保洁Tony
小伙伴们~你们有没有收到公司为咱们投保的综合医疗保险的短信呀？
保洁小可爱
我看一下！呀，我收到了！
保洁室大美
我也收到了~
保洁第一帅
+1
保洁Tony
那么就这次的.....
保洁室大美
等一下，我有个问题！
保洁小可爱
让我先问！
保洁第一帅
什么叫保险？
保洁Tony
停！！！！
知道大家心中肯定有很多的问题与疑惑，所以我特意请到了多个特别嘉宾来专门为大家答疑解惑！
下面让我们掌声有请~~~
特别嘉宾
闪
亮
登
场
大家好，我是朱碧石。下面由我向大家讲解本次综合医疗保险的提示须知与保险详情内容~
No.1
温馨提示
1、保险核销务必合法合规，仅限本人使用。不要触犯法律、法规。
2、对于员工家属，后续平安公司会专项设计专门的保险项目。届时员工可根据情况自行选择是否为家人购买；
3、部门会争取年后再组织一个面向员工的宣贯和答疑，届时有兴趣的员工可参加；
4、平安为深航提供了的专项处理和咨询热线，今年2月份就会正式启用；
5、部门后续会积极联系平安及公司协商，寻求在T3运行楼这边定期驻点，放置资料收集箱、平安上门收集理赔材料的可能。
No.2
平安保险项目详情内容
保险方案介绍
1、保险对象：身体健康、能正常工作和生活的在职员工。
2、保险期间：.1.：00—.01.0：00
3、保障类型：（详见下方图示）
注：遭遇意外事故之日起天内身故的，由团体意外险另行保障。
4、责任优化
为使员工获得最大程度的保障，平安公司做出了方案的优化承担所有既往症、取消所有等待期及免赔天数。
接下来由我为大家讲一下......
是不是该我上场了？
你下去~这是我的主场！
一番“友善的”交谈之后~
大家好！我是鹏鹏，下面由我来给大家讲解一下保障内容——门、急诊医疗、医院医院的下属社康内容~
保障内容解释——门、急诊医疗
1、因意外/医院门诊、急诊发生的符合当地社保范围内的合理的医疗费用，0免赔，赔付比例%。
1.1承担既往症责任
（1）若有进行单项价格超过元的检验项目的还需提供检验单复印件；
（2）急诊就诊需符合以下急诊定义，并在相关资料中有急诊章；
（3）理赔时所提供的病历复印件：
①病历上清晰注明病情、检查、治疗、用药及剂量；
②病历的记录与收据上的收费的项目相符；
③病历上的诊病日期须与收据上的日期一致(特殊原因请用文字详细说明)；
（4）医院收费章，收据上姓名无误，医院医院收费章；
（5）每张发票日期应有对应的病历日期；
（6）发票请勿黏贴，用订书机装订。
2、急诊：发生以下情形，可就近就医，平安承担当日首诊门急诊医疗费用，及三日内住院费用；待病情稳定后应转入医院治疗。
2.1急诊适用范围为：
① 高热（成人38.5度）；
② 急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；
③ 各种原因的休克；昏迷；癫痫发作；
④ 严重喘息、呼吸困难；
⑤ 急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常；
⑥ 高血压危象、高血压脑病、脑血管意外；
⑦ 各种原因所致急性出血；急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛；
⑧ 各种急性(食物或药物中毒)、各种意外（触电、溺水）；
⑨ 脑外伤、骨折、脱位、撕裂、灼伤、或其它急性外伤；
⑩ 各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病；
11 五官及呼吸道、食道异物、急性眼痛、红、肿，突然视力障碍者以及眼外伤；
12 其它医学认定的急诊范围。
No.3
医院
深圳地区
医院名单
深圳地区
医院名单
深圳地区
医院名单
深圳地区
医院名单
No.4
医院下属社康列表
内容较大，请耐心查看哦~~
下属社康
罗湖区
下属社康
福田区
下属社康
南山区
下属社康
宝安区
下属社康
龙华区
下属社康
光明区
下属社康
龙岗区
下属社康
盐田区
下属社康
坪山新区
No.5
保障内容解释——重大疾病
Hey！大家好！我是你们的小可爱~来自保洁服务室！下面由我为大家讲解保障内容中的重大疾病与免除责任列举，大家认真听哦~~
重大疾病之
全残
全残是指年6月8日中国保险行业协会、中国法医学会联合发布《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的第一级伤残。
重大疾病之
65种重大疾病
恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）、多个肢体缺失、急性或亚急性重症肝炎、良性脑肿瘤、慢性肝功能衰竭失代偿期、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、深度昏迷、双耳失聪、双目失明、瘫痪、心脏瓣膜手术、严重阿尔茨海默病、严重脑损伤、严重帕金森病、严重III度烧伤、严重原发性肺动脉高压、严重运动神经元病、语言能力丧失、重型再生障碍性贫血、主动脉手术、严重的多发性硬化、因职业关系导致的HIV感染、特发性慢性肾上腺皮质功能减退、严重冠状动脉粥样硬化性心脏病、全身性（型）重症肌无力、严重的原发性心肌病、严重克罗恩病（Crohn’s病）、严重溃疡性结肠炎、植物人状态、严重的1型糖尿病、系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害、非阿尔茨海默病所致严重痴呆、严重类风湿性关节炎、严重哮喘、肾髓质囊性病、重症急性坏死性筋膜炎、慢性呼吸功能衰竭终末期肺病、胰腺移植、急性坏死性胰腺炎开腹手术、主动脉夹层血肿、系统性硬皮病、原发性硬化性胆管炎、侵蚀性葡萄胎（或称恶性葡萄胎）、埃博拉病毒感染、颅脑手术、严重瑞氏综合症（Reye综合征，也称赖氏综合征、雷氏综合征）、严重慢性复发性胰腺炎、严重肠道疾病并发症、严重获得性或继发性肺泡蛋白质沉积症、溶血性链球菌引起的坏疽、进行性多灶性白质脑病、进行性核上性麻痹、失去一肢及一眼、丝虫病所致象皮肿、肺淋巴管肌瘤病、需手术切除的嗜铬细胞瘤、严重川崎病、疯牛病、小肠移植、严重自身免疫性肝炎
重大疾病之
10种重大疾病轻症
早期恶性病变、原位癌、皮肤癌、脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤、心脏瓣膜介入手术、主动脉内手术、早期原发性心肌病、不典型心肌梗塞、中度帕金森氏病、轻微脑中风后遗症。
No.6
免除责任列举
1、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
2、被保险人殴斗、醉酒，主动吸食或注射毒品；
3、被保险人酒后驾驶机动车、无合法有效驾驶证驾驶机动车，或驾驶无有效行驶证的机动车；
4、被保险人因牙护理，如洗牙、牙移植、义齿、镶牙、补牙、牙体缺损修复、烤瓷牙等发生的医疗费用，以及口腔修复、口腔正畸、口腔保健及美容所发生的费用；（被保险人因龋齿、牙髓病、牙隐裂所引起的补牙、治牙神经、拔牙、阻生齿治疗以及牙周组织疾病，如牙周炎、牙龈炎、根周炎（洁牙治疗除外），所发生的医保范围内的合理医疗费用，属于保险人保险责任范围）；
6、视力检测、矫正、验眼配镜，屈光不正
7、非本人就诊的代配药、外配药；
8、就诊病历无相关主述、疾病诊断的病史，直接配药或取药的；
9、被医院普通科室就医。医院指中国大陆境内（不含港澳台地区）约定的能进行社保刷卡就医的医疗机构，但是不包含外宾区、特诊病区、特诊病房。不能刷医保卡结算的必须是去二级以上（含二级）医院、医疗中心暂不适用。
注：医院医院进行调整和变更的权利。所有保险条款见好福利APP。
上面的内容我们已经明白了，现在大家比较关心的是关于理赔方面的问题，可以做个全方位的讲解嘛？
大家别着急，这个问题就由我来为你们解答！
No.7
理赔服务
理赔服务之
线上自助理赔
“好福利”APP下载指引
下载好（平安“好福利”）APP后，就可以进行线上自助理赔啦~
单笔元以下：可在手机APP提交申请，拍照上传资料，免交任何纸质报销材料原件。
单笔超过元：需提交发票原件（需备注姓名、案件号、联系电话）
温馨提示：根据国家税局反洗钱条例，随机抽取任意金额理赔案件需提交发票原件。
自助理赔支持理赔案件类型
支持自助理赔的案件类型：意外医疗、疾病门诊、住院医疗、住院津贴；
暂不支持自助理赔的案件类型：身故、重疾、伤残。
那么问题来了：线上自助理赔该如何进行操作呢？
大家请往下看~
“好福利”APP自助理赔操作指引
自助理赔案件提交流程
当我们完成了上述所有流程后，我们还需要完成一件十分重要的事，就是填写《网上自助理赔申请书》啦！详细操作您往下看~
申请书样式
申请书填写模板
申请须知
1.本《申请书》仅适用于网上自助理赔提交原件时使用。
2.出险人应在收到短信通知后60个自然日内提交本《申请书》及医疗费用发票原件至平安当地理赔服务收件点,不需要附加病历复印件等其他材料。
3.网上自助理赔案件的申请材料须与线下理赔申请材料分开提交。
4.出险人姓名非申请人姓名，须和医疗费用发票原件上的姓名一致。
5.“申请号/案件号”一栏，填写任一“待核查”案件申请号/案件号即可，“待核查”申请号/案件号可以通过“e企赢APP-理赔记录”中查询。
6.医疗费用原始发票请按照就诊时间先后顺序装订于本《申请书》正面左上角。
7.如无法打印此《申请书》，申请人可使用空白纸张代替，并填写上表中4项基本信息，与医疗费用发票原件一起装订后提交。
No.8
理赔材料说明
注：被保险人应如实提交理赔资料，以免影响理赔处理和时效！
关于医疗保险发票各项事项
医疗保险发票案例
社康就诊
一档个人账户：用于门诊支付
举例一：社康支付，可报销范围为医保卡支付金额
医疗保险发票案例
普通门诊1
一档个人账户：用于门诊支付
举例二：普通医保帐户支付/现金支付（含统筹）：医保卡余额不足，提供费用明细清单进行理赔保险核算
医疗保险发票案例
普通门诊2
一档个人账户：用于门诊支付
举例三：普通医保帐户支付/现金支付（含统筹）：电子发票
医疗保险发票案例
普通住院
一档个人账户：用于住院治疗支付
举例四：本地住院结算单
医疗保险发票案例
异地住院医疗
一档个人账户：用于异地住院治疗支付
举例五：异地住院结算单
温馨提示：异地现金住院费用，经社保所在地结算后，
需提供（发票复印件加盖社保局公章、社保结算单）、
以及住院期间所有就医材料。
医疗保险发票案例
社保所在地住院医疗
某深圳员工因身体不适确诊胆囊结石，医院住院，共花费医疗费10万元，其中员工承担费用3万元（自付2万元，自费药品1万元），医保统筹报销7万元。
医疗费用计算公式:
1、国家社保统筹：7万元（因社保统筹已报销，非个人账户余额支付部分，平安保险不重复报销）
2、平安保险公司承担报销费用：2.5万元（自付2万元+自费1万元*50%）
3、员工个人需承担费用：5千元
医疗保险发票案例
异地住院医疗案件举例
某深圳员工因身体不适确诊胆囊结石，医院住院，共花费医疗费10万元，其中员工承担费用3万元（经社保所在地医保结算，自付2万元（含5千元异地就医社保降低比例部分），自费药品1万元），医保统筹报销7万元。
医疗费用计算公式:
1、国家社保统筹：7万元（因社保统筹已报销，非个人账户余额支付部分，平安保险不重复报销）
2、平安保险公司承担报销费用：2万元（自付2万元-5千社保降低比例部分+自费1万元*50%）
3、员工个人需承担费用：1万元（5千社保降低比例部分+自费1万元*50%）
注意：若因异地就诊导致社保降低报销比例的，降低的比例部分由被保险人自行承担
最后呢，就由小编为大家讲解理赔注意事项与常见问题的解答~划重点哦！
No.9
理赔注意事项
理赔注意事项
以下情形可能影响赔付
1.1非疾病性质的整容、矫形、装配假眼、假肢或者助听器等
1.2代诊、代配药、外配药导致拒绝赔付
1.3无相关主述、疾病诊断的病史，直接配药或取药
1.4未提供电脑打印的（药品）费用明细清单
1.5提供的单据或资料不齐（缺治疗费用明细、药品明细、病历缺疾病诊断）
1.6提供的单据或资料涂改或内容不符
1.7提供的病历日期与收据日期不符；提供的收据与实际被保险人姓名不符
1.8投保前已患重大疾病。
理赔注意事项
当地社保，在异地就医注意事项
2.1需与人事部沟通发起办理社保异地安置，医院；
2.2异地就医须注意选择医院以上就医；
异地就医门诊符合社保所在地医保范围个人自负部分承担赔付责任；
2.3异地住院费用须经社保所在地社保结算后再来平安商保理赔报销；
2.4若因异地就诊导致社保降低报销比例的，降低的比例部分由被保险人自行承担。
理赔注意事项
咨询查询
3.1服务人员：
彭伟安、-
PENGWEIAN
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