导读
请正确对待每一个挑毛病的人。
作者：奔走的急诊老刘
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作为一名医生，我们都知道，术前需要完善相关辅助检查！
如何才算是完善？术后出现问题的，只要能与术前检查拉上一丝丝关系的，术前检查都是不完善的。并发症与辅助检查之间的关系，即使没有密切的因果关系，也一定有“不能除外的因果关系”。
案件概要
患者女性，59岁，年因“发作性胸痛、心悸3-4年”就诊医院（医方1），诊断为“不稳定性心绞痛”，并予以行“心脏不停跳冠状动脉搭桥术”。术后第3天患者氧饱和度下降，血压持续较低，心率快，尿量减少（利尿剂条件下），医方1考虑患者心功能不全，予以行IABP治疗，术后继发双下肢动脉血栓形成。
出院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛；多脏器功能障碍综合征（循环、呼吸、肾、肝）；高血压3级（极高危）；电解质紊乱，高钠血症，高氯血症；双下肢动脉血栓形成；中度贫血；高尿酸症；创伤后应激障碍。
后患者因“突发右下肢疼痛3天，加重伴花斑1天”转诊医院（医方2）住院治疗，期间患者右下肢状况日益严重，并在外院行右大腿截肢手术。
出院诊断：胸骨后感染；右下肢缺血坏疽；右下肢动脉血栓形成；双下肢动脉硬化闭塞症；双下肢切口感染；脂肪液化；急性心肌梗死；急性心力衰竭。
后患者医院住院治疗，出院诊断为：右下肢缺血性坏疽；右下肢动脉粥样硬化闭塞症；双下肢动脉血栓形成；纵膈感染；双下肢切口坏死；冠状动脉搭桥术后；肠梗阻术后；心力衰竭；高血压2级。
医院在诊疗过程中存在过错，与其目前双下肢功能障碍的损害后果存在直接因果关系，诉至法院：要求判令医方1赔偿患者各项费用共计.68元，要求医方2赔偿感染各项费用元。
司法鉴定
法院委托北京某司法鉴定所对本案进行了鉴定，《司法鉴定意见书》指出：
（一）医方1的过错分析
1.患者因“发作性胸痛、心悸3-4年”就诊，结合患者的既往病史、症状体征及辅助检查结果，医方考虑“冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛”有依据，予以行冠状动脉造影，显示冠心病左主干+三支病变，累及左主干、回旋支、右冠状动脉，其冠脉病变较严重，具有冠脉搭桥术的手术治疗指征，完善辅助检查，无明确手术禁忌，医方为患者行了“心脏不停跳冠状动脉搭桥术”治疗，阅手术记录未发现医方的操作有违反医疗常规之处，医方诊疗行为符合规范。
2.医方与患方签署了《冠状动脉旁路移植术知情同意书》，医方履行了告知义务。但在告知书上告知患方拟在全麻体外循环下行冠状动脉旁路移植术；而医方予患者行“心脏不停跳冠状动脉搭桥术”，两种手术方式不同，提供的鉴定材料中未见有医方向患方交代更改手术方式的理由，医方的医疗行为侵犯了患方的知情权。
3.搭桥术术后第3天，患者氧饱和度下降，血压持续较低，心率快，尿量减少（利尿剂条件下），床旁心脏超声示左室射血分数正常值低限，化验B型氨基端利纳肽原结果为pg/m1（参考值0-pg/ml）。结合患者上述临床表现及化验检查结果，医方考虑患者心功能不全，予以多巴胺等血管活性药物治疗，患者症状未见明显缓解的情况下，医方予以行IABP治疗有指征，其医疗行为符合规范。术后患者血压渐平稳，氧饱和度改善，尿量逐渐增多，并最终成功脱机，医方的IABP治疗达到了治疗效果。
4.《术前讨论记录》中记载：ICU及麻醉科医生均提到术后需注意控制血压，必要时置入IABP。医方行“心脏不停跳冠状动脉搭桥术”手术前进行了血常规、肝肾功能、电解质、心电图、胸片、血气分析、冠脉造影等检查，符合手术前的常规检查。但医方未根据患者的血管条件进行下肢的超声检查，进一步了解其下肢血管状态，及早采取预防措施减少并发症的发生几率，医方存在缺陷。
5.搭桥术术后第4天，患者右下肢皮温减低，不除外血管血栓形成，医方建议在病情允许下行血管超声检查。术后第6天，患者拔除气管插管，下肢血管超声检查提示双下肢动脉血栓形成，请介入科会诊后考虑患者血管条件差，暂不适合介入手术；血管外科结合患者目前情况及胸外科意见，不适宜全麻下取栓。医方综合了患者的病情状况及治疗方案的利弊分析，采取的上述处理方案得当，未违反相关医疗规定，不存在患方所述的延误治疗时机的问题。
综上分析，患者自身患有冠心病左主干+三支病变，病情严重，具有搭桥手术治疗的指征，但术前风险告知的手术方式与实际术式不一致，医方未就此情况予以说明，侵犯了患者的知情权。另患者在术后出现低心排是该类手术难以完全避免的并发症，医方予以行IABP置入术有治疗指征，但医方在其心脏搭桥手术前，未予完善双下肢辅助检查，直接从右下肢入路行IABP置入术存在缺陷，与其下肢动脉血栓形成及其并发症具有不能除外的因果关系。
（二）医方2的过错分析
1.患者因“突发右下肢疼痛3天，加重伴花斑1天”转入医方，结合患者的症状体征及辅助检查结果，医方考虑“右下肢重度缺血”有依据，且患者已经出现坏死并发感染，常规应尽早去除感染灶。但考虑到患者近期刚行心脏搭桥术，心功能差，另患者入院时血常规提示白细胞升高、TNT及BNP极高，多科会诊后考虑其急性心肌梗死及心功能不全无法耐受手术治疗，手术风险大。医方权衡手术利弊，暂停手术治疗，予以右下肢保守换药等对症治疗，未违反医疗常规。
2.在患者各项化验指标较前略有好转，病情较稳定时，右下肢呈坏疽表现，截肢已经不可避免，患者本人坚决拒绝截肢，医方考虑患者病情较前稍稳定，暂不行截肢手术无生命危险，医方给予患者右下肢保守换药治疗不存在过错。
3.入院后医方予患者胸部伤口换药，之后护理记录均记载伤口敷料未见渗血，直至4天后病历记载患者胸部伤口红肿明显，可见渗出，医方予无菌纱布湿敷，动态观察伤口变化；数天后胸前区创口拆线，创口裂开，其下可见脂肪液化区；后给予胸部创口细菌培养，提示为大肠埃希菌及鲍曼不动杆菌，后给予抗感染等对症治疗。医方的上述诊疗行为符合治疗规范，但细菌培养的时间稍有延误，于其胸部感染的控制有不利影响。
综上分析，被鉴定人患者入院时右下肢重度缺血诊断明确，但由于自身情况差不能耐受手术，医方未予手术治疗未违反医疗规范；在病情相对稳定后，下肢坏疽已经产生，截肢已经不可避免，但不会造成生命危险，医方暂不行截肢手术亦不存在过错；在胸部创口的处理上，医方细菌培养的时间稍有延误，于其胸部感染的控制有不利影响，但对最终伤残的损害后果不存在因果关系。
鉴定结论最终判定：患者右大腿中段以远缺如，左膝关节活动重度受限，分别符合六级及八级伤残。建议医方1承担轻微责任，医方2过错与最终伤残后果不存在因果关系。
最终，法院认定医方判决医方1承担轻微责任，责任比例为10%，医方2细菌培养时间稍有延误，对患者胸部感染控制有不利影响，与最终患者最终伤残后果不存在因果关系。
判决医方1给付患者医疗费、护理费、后续护理费、残疾辅助器具费、交通费、住院伙食补助费、营养费、住宿费、残疾赔偿金，合计.07元及精神损害抚慰金元；医方2给付患者复印费.6元。案件受理费元，由患者负担元（已交纳），由被告医方1负担元，由被告医方2负担2元。鉴定费元，由医方1负担元，由被告医方2负担.5元。
IABP术前必须做双下肢血管彩超？
IABP引起的血管相关并发症主要包括出血、系统血栓形成和肢体缺血等。其中，体缺血尤其是下肢缺血是最为常见的。作为这样一个常见的并发症，很多文献总结了发生血管并发症的影响因素、预防措施及治疗方法。
一般面对术后并发症，法医在评判过错时都会从以下几个方面进行衡量：
1.术前评估：在进行手术或特殊操作之前，医方需尽到谨慎注意义务，表现在完善相关术前检查（体现在实验室检查、影像学检查），评估手术适应症和禁忌症，选择合适的术式或手术入路，讨论可能出现的围术期并发症并采取合理的预防措施（体现在术前讨论、病程记录），探讨替代方案（知情同意书）等。
2.围术期预防措施、观察、护理：针对发生的并发症，法医会评价医方在术前采取了必要的预防措施，术中是否尽到了谨慎注意义务避免并发症的发生，术后护理、观察是否到位。（手术记录、护理记录、病程记录、病情告知书）
3.并发症诊断、治疗：在并发症发生后，是否进行了必要的检查早期发现并发症，是否早期正确诊断，是否给予积极、正确地治疗等，是否及时请相关科室会诊、院外会诊、院内病例讨论或转院治疗。（手术记录、护理记录、病程记录、病情告知书）
4.知情同意：术前是否知情同意，医方是否向患方“充分”告知病情、手术方案、替代方案、手术风险及获益等；病情变化时，是否及时告知患方病情等。
IABP术后发生并发症，如果说在治疗期间没有根据诊疗常规给予抗凝治疗，没有在术后采取合理措施预防下肢血管并发症，IABP治疗期间和治疗后没有观察有无血栓形成的迹象，没有定时观察下肢循环状况，导致没有及时发现下肢血栓。或是在发现下肢循环障碍后没有及时行下肢血管超声检查，没有早期诊断或是积极治疗，导致最终截肢的损害后果。这些都是案件中常见评价医方过错的利益，但是本案中都没有提到，也没有提到告知不充分。一般只有一个可能——医方做得很“完美”，找不到这些过错。
鉴定专家就强调了一点，“医方未根据患者的血管条件进行下肢的超声检查，进一步了解其下肢血管状态”。
很多脉友看到这里都可能会感觉鉴定专家真是要求得太“过分”了，乱扣过错的大帽子。但实际上，一般来说，鉴定专家所有的鉴定结论都是有权威理论根据的，这样的鉴定意见书才能在法庭上扛得住法官、原告和被告的质疑，在法庭质询中立于不败之地，被投诉时面对司法部的质询有理有据。
老刘查找了各种文献，都没有提到IABP术前需要评估血管情况的明确规定。功夫不负有心人，老刘最终找到了一个依据——《主动脉内球囊反搏心脏外科围手术期应用专家共识》，不知道有多少心脏外科医生看过这个专家共识。
图1主动脉内球囊反搏心脏外科围手术期应用专家共识
推荐意见7（I，C）：植入IABP前，有条件的单位应首先评价双侧股动脉的情况，选择动脉粥样硬化程度轻的一侧植入，对于严重病变不能植入的选择其他路径植入。
医院，下肢超声检查一定是有条件实施的，所以理所应当首先评价双侧股动脉粥样硬化程度。既然没做，自然是过错，自然要承担责任，自然要赔偿。
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