患者：H先生
年龄：58岁
既往史：主动脉瓣、二尖瓣换瓣术
目前诊断：风湿性心脏病、心力衰竭、心功能Ⅳ级、心律失常
目前用药：华法林、单硝酸异山梨酯、厄贝沙坦、比索洛尔、螺内酯、呋塞米
主要
1.如何能纠正顽固性心衰?
2.如何消除腹水、胸水、双下肢浮肿?
视频会诊医生：美国心脏病权威专家恩斯特.施瓦茨（Ernst.Schwarz）博士
病史简述：
H先生40年前就被诊断出患有风湿性心脏病，药物对症治疗后，于年接受了“主动脉瓣、二尖瓣换瓣术”（机械瓣膜），术后10个月复查，被确诊为“房颤、心脏衰竭”。几十年来，H先生间断入院接受治疗，尤其近两年来，数次因阵发性呼吸困难，伴腹胀、双下肢浮肿入院，接受利尿、扩冠、改善心功能、抗凝、抗心律失常等治疗。年9月，H先生因阵发性呼吸困难明显加重，伴腹胀及双下肢浮肿，再次入院，查体：口唇发绀，颈静脉怒张，颈静脉回流征阳性，心界大，心律不齐，腹部移动性浊音阳性。心电图提示房颤、频发室早，ST改变。在接受了一系列对症治疗后，病情依然严峻，尤其腹水、胸水、双下肢浮肿严重，为此，H先生家属与主诊医生通过院内好医友中美远程会诊中心，咨询了美国心脏专家的第二诊疗意见。
专科视频会诊——提供第二诊疗意见
出席本次“专科视频会诊”服务的是美国心脏病权威专家恩斯特.施瓦茨（Ernst.Schwarz）博士，他不仅是洛杉矶西达赛奈医疗中心（CedarsSinaiMedicalCenter）的主任医师和临床教授，同时也担任加州大学洛杉矶分校的临床医学教授。Schwarz博士拥有三十余年丰富的心脏专科诊疗经验，临床专注于终末期心力衰竭、心脏移植、介入性心脏病学、性功能与心脏疾病的诊疗。
H先生家属、主诊医生与Dr.Schwarz远程视频交流
视频过程中Dr.Schwarz向主诊医生进一步询问了H先生的相关指标以及相关治疗细节，综合评估了患者病情。Dr.Schwarz表示当前H先生出现四个心腔全部扩大、肝脏充血、胸腔积液、腹水等症状和体征，提示他体液过多，已处于严重容量超负荷状态。对于下一步如何管理和控制病情，Dr.Schwarz提出了重要的指导意见（摘要如下）：
建议经导管测量肺动脉楔压，了解整个血流动力学情况。
由于肝脏充血，会丢失蛋白，进而导致体液增加，因此建议每天使用长效利尿剂，不断排除体液，可选用呋塞米，每天40mg以上，结合补钾。在呋塞米反复使用效果减弱的情况下，也可按需使用Metolazone（美托拉宗）。
限制每天液体摄入量，控制在1.2L以内（包括水、汤和各类食物所含的水分）。
考虑使用低剂量地高辛，每天0.mg，定期随访，静脉注射治疗可增强心肌收缩力，帮助体液排泄。
如果有肝硬化表现，不建议补充白蛋白，因为肝脏严重充血情况下，完全代谢不了白蛋白，如果补充白蛋白反而增加体液量。
如果射血分数在35%左右，心电图QRS增宽，可考虑ICD埋植术（ICD是集起搏和电复律两项功能为一体的植入式心律失常治疗装置），该疗法可提升约5%射血分数。
在美国最后的治疗选择是采用干细胞疗法，而Dr.Schwarz本身就是心脏干细胞技术领域的开创者。
（备注：好医友远程视频会诊案例的相关治疗建议，均为个案个例，不适用于该患者之外的其他人。所有的临床治疗务必遵循医师指导。）
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