本文刊于中国实用妇科与产科杂志
年3月第33卷第3期
作者姓名：陈倩原梦昕王萌璐
作者单位：医院妇产科
摘要：妊娠期心脏病是威胁孕妇及胎儿健康的重要疾病，只有早期识别并及时治疗才可能改善不良妊娠结局。心力衰竭、肺动脉高压、围产期心肌病及严重心律失常是妊娠期心脏病患者的主要死亡原因。文章针对这4种常见的心血管不良事件进行分析，旨在通过临床表现及相关辅助检查早期发现，并通过适当的治疗方案防止不良事件的发生及加重。
关键词：妊娠,心血管不良事件,管理
妊娠期心脏病是造成孕产妇死亡的重要原因。有研究表明，有轻微症状的妊娠期心脏病孕妇的死亡率即为1%。妊娠期间血流动力学的生理性变化也会加重心脏负荷，更易诱发严重心血管事件，造成母婴不良结局。因此，早期通过临床表现和相关辅助检查识别心脏病，预估可能的心血管事件并进行处理，才可能减少不良妊娠结局的发生。妊娠期心脏病包括妊娠前就存在的心脏病，如先天性心脏病和心脏瓣膜病等，也包括妊娠期间发生的心脏病，如围产期心肌病（PPCM）和妊娠期高血压疾病性心脏病等。尽管两种妊娠期心脏病的临床表现不尽相同，但都与不良妊娠结局密切相关，此类孕产妇死亡、早产、胎儿缺氧或围产儿死亡的概率都远远高于正常孕妇。目前国内产科对妊娠期心脏病的诊断及处理方法大多参照内科相关疾病的诊断及处理方法，结合孕妇及胎儿的特殊情况进行制定。
目前临床上主要依据纽约心脏病协会心功能分级法进行心功能的评判。心功能Ⅰ级：日常体力活动不受限，心脏代偿能力良好；心功能Ⅱ级：日常体力活动轻微受限，属轻度心力衰竭；心功能Ⅲ级：日常体力活动明显受限，轻微活动即可出现胸闷、气短或心绞痛，属中度心力衰竭；心功能Ⅳ级：静息状态下心力衰竭症状仍不能缓解，属重度心力衰竭。但真正危及孕产妇生命的除了心力衰竭以外，还有肺动脉高压、PPCM和严重的心律失常。本文主要就这4种严重的心血管事件进行讨论，以期提高临床的识别能力和诊治水平。
1.心力衰竭
心力衰竭不仅是内科学的危重症，也是导致孕产妇死亡的重要原因之一。因孕期血流动力学的明显改变，心力衰竭成为妊娠期最常见的心脏病并发症。早期诊治可显著降低孕妇及胎儿不良结局的发生率。然而早期心力衰竭症状不明显时，往往难与妊娠期生理性血流变化鉴别，比如乏力、气短、心悸等。因此，需对高危妊娠女性进行严密的监护，同时对合并心脏病的孕妇要积极治疗原发病，避免诱发心力衰竭的因素，减少不良妊娠结局的发生。
1.1诊断详细询问有无心脏病病史，有无心力衰竭症状，如乏力、气短、心悸和水肿等，同时进行全面的体格检查，尤其注意有无体液潴留。同时进行必要的辅助检查，如心电图、超声心动图、B型尿钠肽（BNP）、肌钙蛋白和其他常规实验室检查等。
1.2临床表现主要分为呼吸困难和体液潴留两种。呼吸困难可表现为劳累性呼吸困难，严重时表现为夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，甚至伴有烦躁不安、口唇青紫、意识模糊等。体液潴留则表现为咳粉红色泡沫样痰、颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性，听诊肺部湿啰音，触诊肝脏肿大以及下肢水肿等。心脏听诊心尖区呈奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进。早期心力衰竭可仅表现为气促、胸闷、心率增快、肺底部少量湿啰音，易被忽略，尤其在孕晚期应与妊娠期血流量增加所致的生理性改变仔细鉴别，必要时应进行相关的辅助检查[1-2]。
1.3治疗原则心力衰竭分为慢性和急性两种，前者往往孕前存在，后者容易发生在妊娠晚期、分娩期和产褥早期。我国妊娠合并心脏病专家共识（）（下简称专家共识）提出，若孕前已有心力衰竭症状，且心功能分级为Ⅲ~Ⅳ级的情况下妊娠风险过高，孕妇及胎儿发生并发症的风险极高，因此不建议妊娠。若孕前治疗原发病，且心功能正常者，需产科及心脏科医生共同会诊，评估妊娠风险并告知患者，由患者决定是否妊娠[1]。
Ahmad等[3]认为，孕28周前轻度心力衰竭的孕妇应每月进行1次产检，中重度心力衰竭的孕妇应每2周产检1次，孕28周后均应每周产检1次。且应由多学科专家共同评估孕妇及胎儿的情况，评估内容包括心脏损伤程度、心脏负荷、药物治疗效果、分娩的时机和方式、麻醉的风险、胎儿的预后以及药物使用对母婴作用的伦理评估。
妊娠期心力衰竭的治疗方法与普通成人的治疗方法相似，欧洲心脏病学会推荐，治疗原则为纠正血流动力学异常，改善器官灌注，提高氧饱和度，改善预后[4]。需注意避免使用可能对胎儿造成损害的药物，如利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）和肾素抑制剂。发生急性心力衰竭需立刻进行紧急抢救，同时进行多学科会诊，决定是否终止妊娠以及终止妊娠的时机[1]。对于慢性心力衰竭，应早期识别可能出现的症状，积极寻找原发病，同时避免感染等因素诱发急性心力衰竭，药物治疗可选择β受体阻滞剂和地高辛。
当心力衰竭难以控制或胎儿具备宫外存活的能力时，应立即剖宫产终止妊娠。监测液体出入量，同时预防性使用抗生素，避免感染导致病情恶化，且可适当延长抗生素使用时间[5]。分娩方式首选剖宫产，因其可以缩短分娩时间，降低心脏负荷。
产褥期血流动力学的改变也是诱发心功能下降的重要因素，分娩后应继续密切监测生命体征，避免诱发病情加重的因素。我国专家共识提出，由于哺乳会增加代谢率且影响患者休息，不利于心功能的恢复，因此不推荐心力衰竭患者进行母乳喂养[1]。
2.肺动脉高压
肺动脉高压是一种血流动力学及病理生理性改变，欧洲心脏病学会将其定义为静息状态下，右心导管测量肺动脉压力≥25mmHg[6]。若妊娠合并肺动脉高压，则妊娠期间的血流动力学改变会加重心脏负荷，使肺动脉高压加重，更易诱发右心心力衰竭，导致母婴不良结局。
2.1诊断欧洲心脏病学会推荐，妊娠合并肺动脉高压的诊断应包括询问心脏病病史、临床表现、超声心动图、心电图、肺功能检测、动脉血气分析，必要时行肺部平片或胸部增强CT[6]。目前国内常用的肺动脉高压程度评估方法为心脏彩色多普勒超声测量三尖瓣反流差，间接估测肺动脉收缩压。轻度肺动脉高压为肺动脉收缩压30~49mmHg，中度肺动脉高压为肺动脉收缩压50~79mmHg，重度肺动脉高压为肺动脉收缩压≥80mmHg[7]。
2.2临床表现肺动脉高压患者的临床表现多与进行性右心功能下降相关，如气短、劳累、乏力，严重情况下还可出现心绞痛甚至晕厥。欧洲心脏病学会提出，少数症状不典型的患者也可表现为干咳或运动后出现恶心、呕吐。若出现腹胀及下肢水肿，则提示可能出现进行性右心心力衰竭，需引起临床医生的重视[6]。特别注意的是，肺动脉高压早期的临床表现并无特异性，且以心力衰竭表现为主，这使得肺动脉高压、心力衰竭及妊娠期生理性血流动力学异常的鉴别较为困难。
陈一红等[8]对肺动脉高压结局分析显示，若妊娠合并肺动脉高压孕妇同时存在子痫前期、肺部感染、肝功损害、甲亢、PPCM、严重贫血、低蛋白血症、严重心律失常，常提示母婴不良结局；若同时合并右心功能下降，则将加重母婴不良结局。此外，存在左向右分流的先天性心脏病患者伴有肺动脉高压时，表现为艾森曼格综合征，死亡率及猝死率极高。
2.3治疗原则我国专家共识认为，中重度肺动脉高压妊娠风险较高，不建议此类患者妊娠；轻度肺动脉高压妇女妊娠时，医院进行规律产检，严密监测孕期情况，对可能出现的病情恶化或心力衰竭等情况进行早期的诊断和治疗[1]。
内科的治疗方法主要包括吸氧、利尿、强心、抗凝等，产科目前的治疗方法与内科相似，但需考虑治疗方案对胎儿的影响，尤其是一些药物可能损害胎儿，使用前需充分评估。如欧洲心血管学会在指南中提出，利尿剂会对胎盘灌注产生影响，可能导致胎盘血流不足、胎儿缺氧等情况发生，因此利尿剂的使用及剂量需慎重。
心功能Ⅰ~Ⅱ级且轻度肺动脉高压的孕妇，可妊娠至足月，并行阴道试产。若心功能Ⅲ~Ⅳ级，则应在密切监测下妊娠，若在孕期出现自觉症状加重且心功能明显下降时，在药物治疗无效的情况下，应尽快行剖宫产终止妊娠；若达到孕32周，应尽快完成促胎肺成熟并剖宫产终止妊娠[8]。李斌等[7]研究显示，术后的微小刺激可能诱发肺动脉高压危象导致患者死亡，因此术后应加强。
3.围产期心肌病
PPCM是围产期出现的一种较为罕见的继发性心肌病，在美国其发病率仅为1/，而死亡率却高达18%~56%。病情严重者表现为心力衰竭或严重心律失常，造成母婴不良预后，因此早期识别并及时治疗PPCM十分重要[9]。
3.1诊断PPCM主要出现在妊娠晚期和产后，基本上也属于排除性诊断，目前针对PPCM的定义有不同观点，但北京最好白癜风医院的治疗方法白癜风告别援助
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