Albumin-BeyondFluidReplacementinCardiopulmonaryBypassSurgery:Why,How,andWhen?
SeminCardiothoracVascAnesth.;18(3):-.
体外循环（CPB)心脏手术中，血液与滚轴泵、管道异物表面接触，产生的剪切力和泵槽内的压力变化，瞬间全面激活炎症反应和凝血系统。CPB后大部分患者存在容量超负荷，与此同时，还存在液体向组织间质外渗的现象。因此，CPB过程中需要精细管理，获得最佳出凝血平衡状态，保持适足的容量和稳定的血流动力学。许多研究证明，相对于晶体溶液，胶体溶液不仅有较好的扩容作用，而且在血管内停留的时间较长。其中5%白蛋白预充能够保持胶体渗透压，防止纤维蛋白的生成和血小板的粘附，保持血管屏障功能，防止间质水肿，维持微循环的完整性。
为什么？如何做到？
白蛋白是一种理想的胶体溶液，来自于人体，副作用相对较低，不影响肾脏功能，基本不会引起血小板数量下降。与4%白蛋白溶液相比，人造胶体溶液（主要是第三代羟乙基淀粉）会造成心脏手术病人的血块形成时间延长，胸腔出血增多。HES与白蛋白在非体外循环冠脉搭桥手术中比较，有HES输入的患者需要更多的异体输血。所以，与人造胶体相比，白蛋白的抗凝和抗血栓形成作用有利于降低CPB术后出血的危险。白蛋白可能发挥了肝素样作用以及减少血小板聚集的一氧化氮自由基的作用，尽管这些作用尚未被充分证实。
目前研究还发现，血管屏障包括一个微小的、从属于内皮结构的“内皮多糖-蛋白质复合物”。它包括膜结合的蛋白多糖和带负电支链的粘多糖。这些负电荷可以导致血浆成分主要是白蛋白的强烈附着，从而形成内皮表层。内皮表层是体现血管屏障能力的关键性结构。5%的白蛋白预充可以保持血管的屏障能力，预防间质性水肿，保持微循环不受损失。在出血量增加和肾衰竭的病人中，白蛋白是一种安全的替代品。大量随机临床试验比较了白蛋白和其他液体，显示白蛋白在高危外科人群中有其独特的保护效果。
围术期CPB预充
因为新生儿和婴儿的体表面积小，CPB预充量在小儿体外循环中产生强烈的血液稀释作用，需要用预充液中的红细胞来补偿；而另一方面，由于血浆蛋白质（白蛋白）的稀释引起的胶体渗透压降低需要进一步处理。解决这个问题的方法通常是用新鲜的冷冻血浆（FFP)或4%到5%的白蛋白溶液，上述两种物质的不同主要在于纤维蛋白原的存在，其中冰冻血浆中纤维蛋白原水平较高。年，Oliver等人在小儿体外循环中比较了新鲜冷冻血浆与5%白蛋白溶液，发现非紫绀型和紫绀型先天性心脏患儿在失血量上没有明显区别，但是5%白蛋白溶液组患儿在血液制品的输入上有明显减少。
成人CPB预充中添加白蛋白的主要优势在于其独有的“天然涂层”作用。血液一旦与管道相接触，血细胞表面的蛋白质层就会被激活，构成这层蛋白质层的主要成分是纤维蛋白原。一旦纤维蛋白原被激活，那么它将会引导血小板粘附在纤维蛋白原的IIb/IIIa糖蛋白受体上。白蛋白可以与纤维蛋白原竞争受体而阻止蛋白质层的形成，并且还可以阻止纤维蛋白原和血小板的粘附。应用白蛋白、人造胶体和晶体溶液对比时发现，应用白蛋白的组别术后血小板数量相对高于应用其他液体的组别。白蛋白溶液的这种“血小板保存”功能的机制尚不明确。
术后白蛋白的管理
CPB之后容易发生心肌顿挫和血管麻痹综合症，多达50%的患者由于血压过低需要应用强心剂和/或血管加压药。与普通外科手术的患者相比，CPB并发症的多少与体内容量管理和术后管理有很大关系。术后使用既能迅速恢复容量又能最大限度减少副作用的液体量是必要的。与晶体溶液相比，胶体溶液有较好的扩容作用，并且在血管内停留的时间较长。然而，人造胶体作为液体替代物的安全性和有效性尚未被充分评估。有些报道显示，人造胶体会在体内有所残存，并且还有肾损害的可能，HES和明胶溶液都对凝血系统有一定程度的不利影响。最近，Canet等人用倾向分数分析法描述了手术期间胶体溶液（HES）的管理，在多样本的分析中，应用HES与手术后并发症的高发、住院时间的延长相关。
白蛋白溶液已经成功应用于容量补充疗法超过50年了，并在不同患者群体中得到证实。在某些情况下，可以用很少的液量（-ml）就可以增加血管内容积。另外，白蛋白对血管内皮的多糖-蛋白质复合物有潜在的保护作用。并且，应用白蛋白溶液可以改善在CPB之后的微循环状况。Fritz等人曾在年证明了心脏外科手术后低白蛋白血症对死亡率的预测甚至超过了欧洲心脏手术风险评估系统，在这项研究中，低白蛋白血症的标准为18g/L。然而，针对心脏外科手术术后白蛋白溶液和其他液体的比较仍缺乏大量的随机对照实验来说明。
从生理角度来看，人体白蛋白对于病危患者可能是最好的选择，可以补充心脏前负荷的不足，与此同时，能够维持血管屏障的功能，阻止间质水肿、保持微循环的完整性。具有低蛋白血症的患者，白蛋白溶液应该作为最佳药物选择。此外，对于出血量不断增加及肾衰竭的患者，白蛋白也是一个比较安全的选择。
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