作者：李学斌 段江波 王龙 李鼎 昃峰 田轶伦 苑翠珍 刘刚 郭继鸿(医院)
摘要患者女性,36岁,17年前因长QT综合征(LQTS)行经静脉埋藏式心脏转复除颤器(ICD)(左前胸)置入术后,7年前因左前胸囊袋感染,于右前胸行经静脉ICD植入术,1年前因感染性心内膜炎行电极拔除术。考虑患者年轻女性、遗传性心律失常、多形性室性心动过速及心室颤动史、双侧前胸囊袋感染史、感染性心内膜炎病史,符合全皮下ICD植入适应证,遂行皮下ICD植入,术后恢复良好。
关键词心血管病学;感染性心内膜炎;电极拔除;皮下埋藏式心脏转复除颤器
患者女性,36岁,30医院诊断为长QT综合征(LQTS),予β受体阻滞剂治疗,服药期间仍间断有晕厥发作;17年前于该院行埋藏式心脏转复除颤器(ICD)植入术(左前胸),术后仍间断有晕厥发作,ICD腔内电图证实晕厥发作为多形性室性心动过速(简称室速)、心室颤动(简称室颤)所致,ICD电击治疗后转复;11年前因电池耗竭,更换ICD;7年前出现囊袋感染,局部清创后将ICD取出消毒后再次植入,后因左前胸囊袋局部反复感染,于右前胸重新植入一新ICD及电极导线;2年前再发晕厥、ICD电击治疗(腔内电图再次证实为多形性室速);14个月前出现寒战、高热,于该院诊断为感染性心内膜炎,抗菌素治疗无效,于年4月11日转入本院。入院后完善经胸、经食道心脏超声明确感染性心内膜炎诊断,鉴于患者ICD除颤电极置入时间长(17年)、心腔内赘生物多(心房、心室电极导线和右房壁均存在)且直径大(最大3.5cm×2.1cm),经心外科、心内科联合会诊后,建议行外科电极拔除手术,年4月23日行外科开胸手术治疗,术中探查可见ICD导线附着巨大赘生物,长约6cm,直径约2.5cm(图1),跨越三尖瓣瓣口,与瓣叶无粘连,完整取出右心室内电极导线以及附着的赘生物,术后恢复良好,术后继续应用抗感染治疗6周,年6月5日好转出院。
鉴于患者LQTS诊断明确、反复发作晕厥(证实为多形性室速、室颤所致),且存在双侧前胸囊袋感染、感染性心内膜炎外科开胸治疗病史,与患者及家属沟通后,于年5月26日行皮下ICD(S鄄ICD)植入术(图2,3)。
讨论
一局部清创可行吗?
对于囊袋感染的患者,上世纪90年代曾有学者提出部分移除心律植入装置的保守治疗策略:①对感染囊袋进行清创处理,更换感染的心律装置或将感染装置消毒处理后再次植入,同时保留原电极导线;②对感染囊袋进行清创处理,离断原电极,于对侧重新植入全新的心律植入装置、电极导线。
但随着随访时间的延长,上述保守策略均以失败告终。因此,目前欧美心律植入装置相关感染诊治专家共识、以及电极导线拔除专家共识,均将囊袋感染、革兰氏阳性球菌菌血症、感染性心内膜炎,列为电极导线和心律装置完全移除的I类适应证[1-2]。
该例患者出现囊袋感染后,反复的局部清创不仅没能治愈其囊袋感染,操作所致的细菌入血最终使其恶化为感染性心内膜炎。再次证明,保守治疗不仅无益,而且有害。
二单、双线圈除颤导线,孰优孰劣?
近年来,由电极导线拔除医生倡导的单线圈除颤导线植入理念逐渐成为主流,且越来越多的证据表明,植入单线圈除颤导线是安全、可行的。
一方面,单线圈除颤导线在术后并发症方面(血栓形成、拔除风险等)明显低于双线圈导线;另一方面,目前ICD最大的除颤能量可达40J左右、且均为双向波除颤,尽管单线圈导线的除颤阈值略高于双线圈(最多2J左右,且均小于15J),但无明显临床意义[3]。
该患者左、右前胸双侧先后置入双线圈除颤导线,是造成其除颤导线与沿途组织(血管、心房壁等)粘连、形成多发赘生物的重要原因,增加了导线移除的风险。
三S-ICD
传统经静脉置入的ICD存在植入术中并发症(入路静脉穿刺相关、植入术中心肌穿孔、心包压塞等)、植入术后并发症(感染性心内膜炎、三尖瓣返流、除颤导线故障、拔除除颤导线相关等)。近二十年来,起搏器感染并发症的逐渐增多,更加为非静脉植入式装置的临床应用提出了迫切要求。坦白而言,S-ICD的研发初衷并非起源于感染并发症的处理,但是,由于装置感染后并发的上腔静脉阻塞、植入血管完全闭塞等情况恰恰符合S-ICD的强适应证。迄今为止,在第一批植入S-ICD的患者中,有相当数量的电极拔除后再植入者。
目前S-ICD的适应证建议如下:①强烈推荐的候选者:没有静脉入路;有静脉导线反复感染或断裂史;肾功能衰竭,糖尿病,免疫治疗。②可以考虑的候选者:年轻、遗传性心律失常;心源性猝死一级预防;有室颤病史;人工心脏瓣膜植入。③不合适的候选者:有缓慢性心律失常起搏指征;需要心脏再同步化治疗;反复发作的单形性室速。
从临床应用效果而言,自年首个关于S-ICD的临床试验结果公布以来,对S-ICD临床效果的质疑已经不在是学界热点。持中立意见者往往仅仅网站被K的原因与解决方法山西太原最好网络营销公司
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