【深度策划】葛均波：心脏瓣膜医治的3.0
本期提示ACC年会上公布了一项重磅研究——PARTNER2A实验。其结果显示，对外科手术风险中危患者，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）不劣于外科主动脉瓣置换术（SAVR）。该研究结果一经公布，立即引发了学界热议，TAVR将扩大至外科手术风险中危人群吗？
基于PARTNER2A最新研究结果，我们特别策划了本期专题报道，约请我国TAVR和SAVR领域最富经验的学者，包括医院葛均波院士、王春生教授和周达新教授，医院吴永健教授和王巍教授，医院陈茂教授，南京医院孔祥清教授，和医院秦永文教授撰稿，这里不唯一TAVR重要研究证据、展开现状与前景展望，而且有TAVR与SAVR选择的决策斟酌、TAVR瓣膜设计与术后抗凝等重要问题的解答。相信他们的观点一定会使您获益匪浅！
葛均波：心脏瓣膜医治的3.0时期
心脏瓣膜病是一种常见的心脏疾病，在西方人群中其得病率为2.5%。人类疾病医治技术的发展存在着普遍规律，通常经历了无可为到有可为、大创伤到小创伤乃至无创伤的进程。一样，心脏瓣膜病前后经历了最早的没法医治、传统的胸骨正中切口手术和近期的微创（小切口）手术，目前已迎来了导管参与医治时期。笔者认为，传统的胸骨正中切口手术可为心脏瓣膜医治的1.0时期，而微创（小切口）瓣膜手术则为心脏瓣膜医治的2.0时期；以经导管主动脉瓣置换术（TAVR）为代表的经导管瓣膜参与医治，手术伤口进一步缩小，为极微创瓣膜手术，可称之为心脏瓣膜医治的3.0时期。
1.心脏瓣膜医治的1.0时期
心脏瓣膜手术的发展历史，最早可以追溯到20世纪初。年，Tuffier用手指通过升主动脉分离主动脉瓣狭窄成功；年，Brock经无名动脉嚣人扩张器分离钙化主动脉瓣狭窄。但是由于效果不良，这些方法未能得到推行。以后经过不断的研究和探索，年，Bailey实施二尖瓣狭窄闭式扩大分离术成功，并取得了广泛的推行与运用。年，Gibbon等经过长时间不懈的努力，研究成功人工心肺机，为以后心脏瓣膜病的直视手术奠定了基础。年，Harken等使用笼球式机械瓣行主动脉瓣置换成功，同年，Starr等使用笼球式机械瓣行二尖瓣置换也获得成功，这二者标志着心脏瓣膜外科手术基本成熟。以后经过不断改进，各种心脏瓣膜纷纭上市，心脏瓣膜外科蓬勃发展。从70年代早期，Carpentier等报告了2尖瓣瓣膜综合成形术的方法，使得心脏瓣膜外科手术全面走向成熟。
我国心脏瓣膜外科发展步伐与国际较为接近。年，我国兰锡钝首次实施二尖瓣狭窄闭式扩大分离术获得成功。年，我国也实施了二尖瓣直视成形术。年，我国蔡用之等也实施了国产笼球型心脏瓣膜二尖瓣置换术。特别是年以后，各种国产人造心脏瓣膜包括机械瓣与生物瓣膜都取得了较快的发展，二尖瓣置换术、二尖瓣综合成形术、联合瓣膜病变手术、主动脉根部病变的复合手术，和瓣膜手术同期行冠状动脉搭桥或心房颤动的迷宫手术，均取得了展开。
传统的心脏瓣膜外科手术采取的是标准的胸骨正中切口，完全劈开胸骨。这样术式能很好地显现心脏及大血管，便于手术操作，特别适用于多瓣膜、复杂病变、需要术中行多种术式或复杂操作的患者。它是心脏瓣膜手术的标准径路，时至今日仍被广泛运用。但其具有创伤大、恢复慢、病人痛苦较高、疤痕明显等缺点，因此近来逐步被诟病。另外，传统手术需要体外循环、心脏停跳，增加了手术风险。因此，大量患者因高龄、左心室功能差、存在严重的合并症、恐惧外科手术而放弃外科医治。
2.心脏瓣膜医治的2.0时期
自从年法国医生展开腹腔镜技术以后，逐步出现了微创外科这1概念。年，CarpertierA通过电视辅助装置经胸部小切口行二尖瓣成形术获得成功；同年，Cosgrove报导，经右胸骨旁径路行主动脉瓣手术是最早的微创换瓣手术。从此，心脏瓣膜医治开始进入2.0时期，即微创心脏瓣膜手术（MIVS）时期。
对MIVS的定义，目前国内外还没有全面、准确为人们所接受的概念。微创手术是与传统手术比较而言的。通常认为，与标准胸骨全部劈开和上、下腔静脉和升主动脉插管建立体外循环相比，通过小切口、非胸骨全部劈开以减小创伤的手术径路，避免或减少体外循环、阻断主动脉和心脏停跳等非生理状态对机体的损伤，或采取电视胸腔镜和外科手术机器人辅助等不同于传统心脏手术方式行心脏瓣膜手术的方法，都可称为MIVS。
根据小切口与胸骨的关系，可分为正中胸骨部份劈开的小切口、胸骨旁切口和侧胸壁小切口等3类。小切口微创心脏瓣膜手术适用于心功能较好、心脏不大，无严重肺动脉高压的单瓣膜病变，如单纯主动脉瓣替换木、二尖瓣替换和成形术、三尖瓣成形术，也有应用于升主动脉替换术或Bentall手术。医院于年率先报导展开此类手术。许多医院也几近在同期展开MIVS。
相对传统外科手术，MIVS有许多优点，如术后疼痛轻，恢复更快、更安稳，出血少，疤痕少、美学效果好，住院时间短，医疗费用低。然后，MIVS也存在明显缺点：（1）小切口手术由于视野和操作空间的限制，技术难度相应增大，因此可能使标准的医治原则打折扣，如放弃瓣膜修复改成瓣膜置换、放弃对合并房颤的消融等等；（2）牺牲了一定的安全性；（3）长时间疗效其实不是非常确切，有待进一步的验证。最新荟萃分析显示，MIVS体外循环时间和阻断时间有所延长，手术围术期及中远期死亡率、再手术率、心梗发生率、神经系统并发症、胃肠道并发症及肾衰竭等并发症发生率与传统手术类似，提示MIVS虽然创伤更小（仍需体外循环），但是未能下降手术的风险，包括死亡率及并发症发生率。相反，对风险很高的患者，MIVS可能反而不合适。展开小切口瓣膜手术应掌握适应证，选择心脏大小适合、年龄较轻、胸廓条件适合、单瓣膜病变，且不伴随冠心病等其他合并症的患者，这将有助于提高手术成功率。
3.心脏瓣膜医治的3.0时期
虽然有些学者把基于导管技术的瓣膜手术也归于MIVS，但是，笔者认为，经导管心脏病瓣膜医治（TVT）与MIVS存在着很大不同，将TVT独立出来，归为心脏瓣膜医治的3.0时期更加适合。这些不同包括以下方面。
（1）MIVS是微创、小切口手术，但仍需要切开胸腔，伤口仍达5~8cm，也需切开心脏，心脏上仍有伤口；而TVT为极微创、无切口手术，可没必要切开胸腔，仅穿刺外周血管，由外周血管进入，不在心脏留下伤口。
（2）MIVS仍需在体外循环及心脏停跳下完成，而TVT无需心脏停跳，无需体外循环。
（3）MIVS与传统外科手术风比，未能下降手术死亡率及并发症发生率，故不适合传统手术风险很高的患者，相反，MIVS合适人群是传统手术风险较低者；在传统手术风险忌讳或高危的患者中，TVT能下降手术死亡率及并发症发生率，传统手术风险高危患者是TVT的适应证。
（4）MIVS由外科医生主刀、在胸腔镜或机器人辅助下完成，手术技能、手术本质仍属外科手术范畴，而TVT通常由心内科参与医师主刀、在血管造影机（DSA）或心脏超声引导下完成，手术技能、手术本质上属于参与手术范畴。
TVT的起源时间也是颇早。年，Kan等首次报导，运用单球囊扩大先天性肺动脉瓣狭窄患者获得成功。年，日本学者KanjiInoue首创了单球囊法经导管扩大二尖瓣狭窄获得成功。这两种手术因其安全、易于操作、并发症低的特点在全球得到广泛运用，并延续运用至今。这两种手术标志着TVT雏形的构成。但是，它们只适用与二尖瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄这两种在瓣膜病整体中比例较低的疾病。
年，Bonhoeffer等首次成功完成了经皮肺动脉瓣植入术（PPVI），首创了经导管心脏瓣膜置换的先河。年，Cribier等完成了第一例人体TAVR术，年第一例使用MitraClip系统的经皮二尖瓣修复病例也获得成功。以后，这两种手术在全球逐渐推行运用。由于TAVR术和MitraClip术解决了主动脉瓣狭窄及二尖瓣反流这两种最常见的心脏瓣膜疾病的医治，它们的成功运用，标志着TVT（心脏瓣膜医治3.0）时期的到来。
近几年来，TVT发展迅速，各种器械层见叠出，最大突破是年世界首例经皮二尖瓣植入术获得成功。目前整体来看，经皮半月瓣置换已走向成熟，经皮房室瓣置换正蓄势待发，TVT正处于百花齐放、蓬勃发展的阶段。但是，目前TVT一些技术尚处于发展阶段，手术效果在某些方面还不能完全到达外科手术的水平，如TAVR、MitraClip这些技术还仅合适应用于传统外科手术高危患者，而其他一些技术及器械尚处于临床试验阶段。
在我国，TVT起步也较早。年，广东心研所陈传荣教授率先使用Inoue球囊导管展开了经皮球囊二尖瓣扩大术，年，陈传荣等又首先报导运用PBPV医治肺动脉狭窄的初步结果。尔后，这两项技术逐步在全国推行开来。进入21世纪以来，我国在TVT方面发展却相对缓慢。葛均波院士团队分别于年10月完成了国内首例TAVR，于年5月完成国内首例Mitraclip术，于年完成国内首例PPVI术，开启我国心脏瓣膜医治的3.0时期。目前，TAVR已在全国10余家医院，累计展开余例。
4.结语
综上，心脏瓣膜医治3个时期的不同点总结见表1。虽然目前心脏瓣膜医治进入3.0时期，但是心脏瓣膜医治的3种手术方式在目前的临床实践中依然并存。对不同的人群，可能合适不同的手术方式。在未来一段时间内，3种手术方式即共存互补，又相互竞争。但是，毫无疑问的是，TVT将是未来心脏瓣膜医治发展的重要方向。
转载于《中国医学前沿杂志（电子版）》年第5期。
专家简介葛均波教授，中国科学院院士，博士生导师，现任医院心内科主任、上海市心血管病研究所所长、复旦大学干细胞和组织工程中心主任。兼任中华医学会心血管病学分会主任委员、美国心血管造影和参与学会理事会理事等职。作为项目负责人，前后承当了20余项国家和省部级科研项目，包括国家计划（首席科学家）、国家子项目（2项）等。作为通讯作者发表SCI-E收录论文篇，主编英文专著1部、中文专著11部。作为第一完成人取得国家科技进步二等奖、国家技术发明奖二等奖、教育部国家科技进步一等奖、中华医学科技二等奖（2项）等科技奖项。心专业平台专家打造策划王雪萍┆美编柴明霞┆制版郭文强点击下方“浏览原文”，进入
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