在北京大学双心医学临床技能培训课堂上，医院精神科曲姗从谵妄这一词汇的来源开启了以“心血管科谵妄的诊断与治疗”为题的分享。
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盐罐里
医院精神科曲姗
谵妄的概念（dlirium）
Dlirium来自于拉丁语“dliro”，意为发狂、扰乱。
D是反义前缀，liro是耕地的意思，也就是不好好耕地，偏离了正道。谵妄是病因非特异的综合征，同时有意识、注意、知觉、思维、记忆、精神运动行为，情绪和睡眠-觉醒周期功能紊乱。
谵妄的流行病学
60岁以上常见
病程短暂
严重程度波动
总病程一般不超过6个月
体外循环的心脏手术患者发生率为26%~52%
冠状动脉旁路移植术后发生率为36.%
主动脉夹层术后发生率为32.5%
谵妄病例分析
田某，男性，86岁，主因发热、喘憋一周入院
既往：高血压病，冠心病，脑梗，糖尿病，糖尿病肾病。
现病史：年3月患者纳差，腹痛，进食明显减少，就诊医院急诊，诊断为胰腺炎，对症治疗后腹痛好转。
夜间不眠，高喊“你们别等我开会，我去公社吃饭”，骂人，辱骂对象是已故亲人。声音洪亮不能安抚。凌晨3医院抽血，家人告知现在是夜间，患者反问“明明是下午，医院就关门了”，并用拐棍打劝阻家人。
谵妄的临床特点
起病急
病程短，精神症状变化快
躯体症状基础上突然出现精神症状
精神症状由突然的行为紊乱、兴奋冲动逐渐发展为淡漠抑制
精神症状波动性，昼轻夜重
临床表现
定向障碍
意识混沌，不理解环境，言谈不切题，注意力不集中，注意力易转移，过度警觉
知觉紊乱：错觉或生动的幻视
诊断思路
F05谵妄，非酒和其他精神活性物质所致
F1*0.3酒和其他精神活性物质急性中毒伴有谵妄
ICD10：为明确诊断，应或轻或重的存在下列每一方面的症状
意识和注意损害
认知功能的全年紊乱
精神运动紊乱
睡觉-觉醒周期紊乱
情绪紊乱
危险因素
高龄，尤其＞80岁患者
酒精滥用史
痴呆
低蛋白血症
社交交往少
多种严重或不稳定的躯体症状
多药物治疗
精神活性物质使用史
听力或视力受损
临床处置
谵妄状态在住院老年人较为常见，发生率25%~85%，往往提示可能潜在躯体疾病。
预后临床转归不良的一个重要的独立预测因子，且与住院死亡率、医疗成本的增加、长期认知功能障碍、痴呆状态的持续存在相关。
预防没有发现药物能预防谵妄
优化疼痛管理（非阿片类镇痛药物）
充足补水
加强活动
充足睡眠
避免联合和不恰当使用镇静-催眠药、麻醉药、抗胆碱能药
治疗去除诱因
药物影响因素最大
改善躯体情况
本质上是急性脑功能障碍：躯体疾病的一部分表现；
纠正感染、低氧、低蛋白，纠正内环境紊乱等支持手段
非药物治疗
环境干预：解决意识、偏执和知觉错误的支持性措施
窗户、钟表、患者的感觉装置（眼镜、助听器）、充足的阳光等
两个谵妄的患者不应该住同一房间
药物治疗
FDA没有批准任何一个药物治疗谵妄的适应证；
不建议将苯二氮类药物治疗谵妄患者激越，除非是苯二氮类药物戒断症状引起的谵妄；
不建议采用胆碱酯酶抑制剂治疗术后谵妄；
不建议采用抗精神病药物或苯二氮类药物治疗抑制型谵妄患者；
患者出现激越行为，威胁到自身或他人安全，并且非药物治疗无效时，可使用抗精神病药物改善患者的精神行为异常；
既往指南：推荐使用氟哌啶醇治疗谵妄是一个仅基于案例的C级推荐治疗
药物治疗原则单药治疗比联合药物治疗好
小剂量开始
选择抗胆碱能活性低的药物
及时停药
持续应用非药物干预措施，主要纠正引起谵妄的潜在原因
药物治疗方法控制谵妄患者激越行为的治疗药物如下：
氟哌啶醇小剂量口服或肌内注射0.5~2.0mg/2~12h；
奥氮平：锥体外系不良反应小于氟哌啶醇，口服或舌下含服，起始剂量1.25~2.50mg/d小剂量短期使用。
药物治疗注意事项不建议在有显著尖端扭转性室速风险的患者（基线QT间期延长，患者同时应用一直延长QT间期的药物，或有心律失常病史的患者）使用抗精神病药物。
右美托咪定（选择性α2激动剂；单纯作用于肾上腺素α受体）
没有呼吸抑制
不加重谵妄
没有QT间期的问题
持续输注右美托咪定可应用于控制激越行为
总结谵妄是一种误诊率较高的常见综合征，提示临床转归不好，需要早识别早治疗。症状发生发展与躯体改善情况密切相关。非药物治疗作用明显。使用抗精神病药治疗是把双刃剑，需谨慎。
曲姗教授
医院
副主任医师，医学博士，毕业于北京大学医学部，精神卫生专业，曾至德国弗莱堡大学进修学习。担任中国心理卫生协会心身医学专业委员会委员；中国老年医学学会精神医学和心理健康分会青年委员秘书长；中国医疗保健国际交流促进会睡眠医学分会委员。
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