近大半年来，我读的文献又多又杂，一边读一边提笔写了一篇随笔，昨天作为周末闲聊发表出来《什么文章能发到顶尖杂志》。说实话，断断续续写的都是些有感而发，点击发送的时候心里还蛮紧张的，不知道朋友们对这个问题怎么看。没想到大周末的，阅读量竟然一天就达到了多次，而且很多朋友给我点赞，同我交流。这个话题挺有意思的，如果你错过了，建议你花10分钟去听一听；如果你听完觉得有感想，也可以转发给朋友讨论讨论。
FDA批准协助心脏超声检查的AI系统
Lancet冠状动脉左主干+三支病变PCI术或CABG术后10年随访
Nature心脏降钙素介导的旁分泌信号促进心房纤维化和房颤发作
协助进行心脏超声检查的AI系统（CaptionGuidance）
年2月FDA批准CaptionGuidance软件用于协助医疗专业人员获取心脏超声的图像。CaptionGuidance使用交互式的人工智能界面，为用户提供了规范的指导，指导用户如何操作超声探头，以获得标准的、不同角度的超声心动图图像。这款软件提供图像质量的实时反馈，可以自动捕捉视频片段，并自动保存从获取的最佳视频片段。重要的是，心脏病专家仍然会对图像和视频进行最后的评估，以供患者评估。
在对该设备应用的回顾中，FDA评估了来自两项独立研究的数据。在一项研究中，50名训练有素的超声波技师在使用或不使用字幕引导软件的情况下对患者进行扫描。在这两种情况下，超声师都能够捕捉到具有可比性的诊断质量的图像。另一项研究包括对8名护士进行培训，让他们使用标题指导软件，并要求他们捕捉标准的超声心动图图像，然后由5名心脏病专家评估所获得图像的质量。结果表明，字幕引导软件使注册护士能够获得诊断质量较高的超声心动图图像和视频。
《随机对照研究：机器学习算法支持超声新手获取诊断性超声心动图循环，并提供准确的LVEF估计》InternationalJournalofCardiovascularImaging，年10月(1)
左心室射血分数（LVEF）是评价心功能最重要的参数，人工智能系统可以根据捕获的心尖四腔图、心尖两腔图和胸骨旁长轴图像计算LVEF。研究的通过让没有超声知识的、一年级医学生操作超声机器，来评价这个算法。研究开始前，19名初学超声心动图的一年级医学生，通过2.5小时的在线视频教程，学习了关于超声心动图基本知识。然后每个学生在人工智能的帮助下检查了三名患者。图像质量根据美国急诊医师学会评分标准进行评分，如果图像质量被评估为诊断质量，则系统将自动计算LVEF，并与三位专家采集并读取的相同患者的图像进行比较。
在心尖四腔图、心尖两腔图和胸骨旁长轴图像中，新手检查3位患者时获取的图像中达到诊断质量的图像的百分比分别为58%、86%和68%。由新手获得的图像计算出的LVEF与专家采集并计算的LVEF非常吻合（偏差为3.5%，r=0.92）。
结论：这项初步研究首次证明，机器学习算法可以指导超声新手获得诊断性超声图像，并自动计算出与超声专家一致的LVEF。
小羽点评：这项新技术对于心脏结构正常的患者而言，测定EF值的准确性不劣于专业人士，不知道在结构性心脏病的诊断上，是否也可以达到这样的准确性。
复杂冠脉病变内科介入治疗与外科手术治疗的比较
经皮冠状动脉介入术（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）是血运重建的量大主要方法。病变解剖的复杂程度可能会影响到PCI和CABG术的相对获益。左主干病变、多支血管病变甚至三支血管病变的患者在选择术式时可能还需要考虑到是否合并糖尿病、EF值和其他合并症。
《PRECOMBAT研究的10年随访：冠状动脉左主干病变PCI与CABG的比较》Circulation，年3月(2)
该研究旨在评估远期预后，对例患者进行了长期随访，一组在血管内超声引导下（90%）植入第一代西罗莫司药物洗脱支架，另一组接受CABG术治疗（左乳内动脉移植术，94%；不停跳手术，64%）。
10年随访时，PCI和CABG在主要复合终点（全因死亡、心肌梗死、卒中或靶血管血运重建）方面无显著差异。但是，PCI术后的靶血管血运重建的发生率是CABG术后的2倍。除此之外，两组包括全因死亡率（两组均约为14%）在内的各项终点均无差异。大多数亚组的研究结果一致，包括左主干分叉远端受累、有糖尿病或血管造影显示复杂程度高的患者。但是，冠状动脉左主干病变合并3支血管病变的患者似乎从搭桥术获益较大。
结论：一项中等规模随机试验的10年随访结果提示，对于左主干病变不伴有三支血管病变的患者采用PCI术治疗可能更加合理的。
《SYNTAX研究的10年随访：冠状动脉左主干+三支病变病变患者》Lancet，年11月(3)
SYNTAX研究比较使用第一代紫杉醇洗脱支架的PCI术与CABG术，在三支病变和左主干病变中疗效的比较，本文报告了10年的随访结果。这项多中心、随机对照试验的后续研究，共纳入例患者，随机分入PCI组和CABG组，两组中分别有93%和95%完成了10年随访。
在10年期间，PCI组和CABG组中，分别有28%和24%的患者死亡（p=0.），分别有28%和21%的三支病变的患者死亡（风险比1.42，95%CI1.11～1.81），分别有27%和28%的左主干病变患者死亡（p=0.）。
结论：10年随访发现第一代紫杉醇洗脱支架的PCI与CABG术在全因死亡方面无显著差异。然而，CABG对三支病变的患者有显著的生存益处，左主干病变则没有。
《EXCEL研究的5年随访：冠状动脉左主干病变PCI术或CABG术的比较》NewEnglandJournalofMedicine，年11月(4)
EXCEL研究中，随机分配例解剖复杂性较低或中等的左主干病变患者，随机接受药物洗脱支架植入术（PCI）或冠脉旁路移植术（CABG）。
随访5年，PCI组和CABG组分别有22.0%和19.2%的患者发生了死亡、卒中和心肌梗死等主要不良事件（P=0.13）。PCI组和CABG组中，全因死亡率（13.0%vs9.9%）、心血管死亡率（5.0%vs4.5%）、心肌梗死发生率（10.6%vs9.1%）的差异均无统计学意义。PCI术后脑血管事件发生率低于CABG（3.3%vs.5.2%），但卒中发生率无统计学差异（2.9%vs3.7%）。PCI术后再次血运重建更常见（16.9%vs10.0%，95%CI,3.7到10.0)。
结论：在中低解剖复杂性的、冠脉左主干病变患者中，PCI与CABG在5年后死亡、卒中或心肌梗死的综合结局方面无显著差异。
《NOBLE研究5年随访：无保护左主干狭窄的PCI术与CABG术比较》Lancet，年1月(5)
NOBLE试验旨在评估PCI术治疗左主干病变是否优于CABG术，现在报告5年随访结果。这项前瞻性、随机、开放标签、非劣效试验，入选需要血管重建的左主干病变名患者，并随机分配接受PCI或CABG治疗。
在平均4.9年的随访中，PCI患者5年主要不良心脑血管事件（MACCE）发生率为28%，CABG患者为19%（风险比1.58，95%CI1.24-2.01）。在主要复合终点事件，CABG被发现优于PCI（p=0.）。PCI术和CABG术组中，全因死亡率没有差异（9%vs9%）；非手术相关心梗发生率CABG组更少（8%vs3%，p=0.；再次血运重建率CABG组更少（17%vs10%，p=0.)。
结论：左主干病变PCI和CABG术后死亡率相似，但PCI组的患者非手术相关心肌梗死和再次血运重建的发生率较高。
《系统回顾和荟萃分析：冠状动脉左主干病变PCI或CABG术后死亡率的比较》EuropeanHeartJournal，年3月(6)
左主干病变治疗策略上，作者对CABG、PCI治疗左主干病变进行了系统回顾和更新的荟萃分析。研究系统地鉴别了左主干患者中比较PCI和CABG的所有随机试验。主要疗效终点为全因死亡率。次要终点包括心源性死亡、心肌梗死、卒中和非计划的血运重建。
有5个符合条件的试验，其中名患者被随机化。加权平均随访时间67.1个月。PCI与CABG在全因死亡风险（P=0.）、心源性死亡风险（P=0.）方面无显著差异；在卒中风险或心肌梗死（P=0.）无显著差异。PCI治疗增加了非计划再次血运重建的风险（RR1.73，P0.）。
结论：左主干患者经PCI术植入药物洗脱支架与CABG术后的长期死亡率相似，两组在心脏死亡、卒中或心肌梗死方面也没有显著差异。与PCI相比，CABG术后无计划的血运重建操作较少。
小羽点评：从以上4项大型的临床研究的5-10年随访结果看来，左主干和/或三支病变的患者中，PCI术和CABG术全因死亡风险相似。但4项研究中的3项发现，PCI术组中靶血管血运重建的发生率比CABG高。荟萃分析的结果也和我们阅读文献时得到的结论一致的。
《SYNTAXES研究的二次分析：SYNTAX评分II的再开发和验证使复杂冠状动脉疾病患者经皮和手术血管重建的个性化决策》Lancet，年10月(7)
SYNTAX研究是一项多中心、随机对照研究，研究于年启动，将冠脉三支病变及左主干病变患者随机分为介入治疗（PCI）组和冠状动脉旁路移植手术（CABG）组。SYNTAX评分主要用于针对冠状动脉左主干病变和/或三支病变，此评分是根据冠状动脉病变解剖特点进行危险分层的积分系统，根据病变位置、严重程度、分叉、钙化等解剖特点定量评价冠脉病变的复杂程度，根据积分的高低为手术方式选择提供初步判断。SYNTAXII评分是在SYNTAX解剖评分的基础上，包括患者临床、解剖等指标，比单纯的解剖依据的SYNTAXI评分能明显的预测患者的危险分层。
研究人员新开发了一个SYNTAXII评分，可以用于预测两个治疗组中10年全因死亡风险（PCI组C-index=0·73，CABG组C-index=0·73），也可以预测5年的主要心血管事件风险（PCI组C-index=0·65，CABG组C-index=0·71）。在试验人群中，冠脉搭桥治疗比PCI治疗获益的估计差异很大，而且获益预测是经过很好的校准的。
结论：用于预测10年死亡率和5年心血管事件的SYNTAXII评分可以帮助确定哪些患者将受益于CABG或PCI，从而协助心脏团队、患者及其家属选择最佳的血管重建策略。
《综述：最佳的冠脉血运重建的混合方法》JournalofAmericanCollegeofCardiology，年7月(8)
冠脉血运重建可通过PCI术或CABG术来实现，介入手术直接并发症少，而采用左侧乳内动脉移植可改善长期无事件生存率。文章中重点综述了混合性冠状动脉血管重建这一治疗策略，这一治疗策略包括内窥镜手术行左乳内动脉移植和除前降支以外血管的PCI术。
与传统CABG术相比，内窥镜手术减少出血、患者上呼吸机的时间和住院平均时间。与单纯PCI术相比，混合手术具有左乳内动脉的持久的生存优势。然而，为检验混合手术是否优于多血管支架术，曾有一项由全国心肺及血液机构赞助的、大型随机混合试验，但因入选人数不够理想，导致研究提前终止。
结论：混合手术融合了PCI术和CABG术的优点，但需要充分的随机试验来评估其的疗效和成本效益。
房颤的治疗
房颤药物治疗的3个治疗目标是：（1）缓解症状；（2）预防心动过速型心肌病；（3）降低脑卒中风险。房颤的治疗需解决以下两个问题：（1）体循环栓塞的预防：根据CHA2DS2-VASc栓塞风险评分≥2分，栓塞风险出血风险时，都应抗凝；抗凝药物包括华法林和非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）。（2）选择心率或节律控制：节律控制策略可采用抗心律失常药、经皮导管消融术、外科手术和/或电复律；心率控制策略常使用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂或地高辛。
《ALL-IN研究：在初级医疗体系中，房颤的综合护理干预的意义》EuropeanHeartJournal，年8月(9)
这项随机、开放标签、实用性、非劣效性研究，在荷兰的初级体系中开展。名、年龄≥65岁的房颤患者入组，接受房颤的综合护理干预。综合护理包括（1）由受过训练的护士进行每个季度的房颤，同时重点
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