令人惊奇的手术
一位80多岁的病人安静的躺在一张长长的手术床上，嘴里的管子连着两部机器，一部控制着患者呼吸，一部显示着患则心脏的超声影像，麻醉师注视着呼吸参数，超声医师一边用手调整着食道超声的探头，一边双眼盯着屏幕，时不时停下测量各种参数。一台像个大大的“C”字的机械臂罩在病人的胸部，并不时的转动着位置，把图像显示在手术床左上方的大显示屏上。
手术室的一角，是两位体外循环师站在机器旁边，一边帮着检查手术流程，一边随时准备着在必要时转为传统手术。手术床右侧脚边是器械台，洗手护士熟练的传递和整理着器械，巡回护士在按步骤安排和记录。
再靠边的手术台上是瓣膜准备师在准备要植入的人工瓣膜，这种先进的瓣膜支架由记忆合金做成，呈网状，在冰水中可以变软，在人体温度下又会变得比较坚韧，因此可以先在冰水中压缩装入输送器内，然后送入患者体内。在手术室外，放射技师在熟练的操作机器，放射医师在忙着测量各种数据，给手术医师提供参考。其他的还有两位介入设备准备护士，也在忙碌安步准备需要的材料。
在手术床的右侧，几位手术医师一边全神贯注的盯着屏幕，一边发出口令，一边熟练的动着手里的导丝、导管和输送器，一个被压缩成条状的人工瓣膜慢慢的从大腿根部，顺着动脉血管往病人头部移动，在胸腔里缓缓的转了个度的大弯，被送到了心脏原有的主动脉瓣位置。
最关键的时刻了，医生们必须密切配合，把人工瓣膜释放在最合适的位置上，而这个位置上下不能超过0.5cm，但是医生们只能通过控制远隔cm以远的输送装置，这个装置再由有韧性的连接部位和瓣膜相连，控制本来就不容易，何况还在体内转了一个弯，要精确控制的确不易。
医师们都睁大眼睛，紧盯屏幕，双手默契的配合着，细心的调整输送器，大家确定好以后，慢慢释放瓣膜。只见人工瓣膜从输送导管里一步一步的弹出，刚好卡在原来瓣膜的位置，并且把原来狭窄的通道自动撑开，在释放三分之二时，大家暂停了下来，这时候人工瓣膜开始工作了，再次确定位置非常棒，心脏跳动和血压都很正常，于是顺利释放余下部分。整个人工瓣膜完全张开，看起来有点像个网兜，但是这个网兜只是一个记忆合金的骨架，里面还有透视下看不见的生物瓣膜，正在一张一合的工作。
“滴滴……”随着造影的声音，可以清晰的看到主动脉内的血流非常通畅，几乎没有返流，同时一直监测食道超声的医师也传来好消息“瓣膜工作非常好，仅有微量返流”，所有人眼里都洋溢着兴奋。随着输送器的回撤，宣布手术结束，最后的瓣膜释放过程不过10余分钟，过程完美。
“手术结束啦？”“结束了”手术医师们脱下无菌衣，然后脱下20多斤的铅衣，术后几个小时，病人苏醒，可以进食了。第二天，开始下床活动，心跳正常、血压正常、进食正常，经过调整血糖、恢复体能，顺利出院。一、心脏瓣膜疾病及治疗
a)人的心脏就像是一个发动机，分为四个腔，分别是右心房、右心室，左心房和左心；腔静脉相当于输入的管路，与右心相连，主动脉相当于输出的管路，与左心室相通。心脏瓣膜就相当于连接各心腔与血管间的“阀门”，主动脉瓣就是连接左心室与主动脉间的阀门。阀门打不开或者关不严（对应着瓣膜狭窄或关闭不全），就会导致发动机工作失常，机器劳损，动力下降，造成心功能衰竭的表现，也就是临床上的心脏瓣膜病。
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b)心脏瓣膜病变。心脏瓣膜长期工作，并且承受很大的压力，尤其是左心侧的主动脉瓣和二尖瓣，很容易收到损伤而出现病变。其中最常见的是狭窄和／或关闭不全，这两种病变到一定程度都需要介入或／和外科干预治疗，常见的如瓣膜修复（成形）、球囊扩张、瓣膜置换，其中瓣膜置换是终极手段。
二、传统心脏瓣膜置换手术
a)传统的心脏瓣膜置换需要锯开胸骨、利用体外循环、打开心脏来完成，对患者来说具有一定创伤。年，美国的C.WaltonLillehei医生最先在体外循环下进行了人工主动脉瓣置换手术。我国心脏瓣膜手术始于年，兰锡纯教授最先施行了一例二尖瓣狭窄闭式分离术，年蔡用之教授首先实施第一例人工瓣膜置换术，医院（医院）成功应用自制生物瓣膜进行瓣膜置换成功。经过几十年的发展，我国的心脏瓣膜置换手术已经非常成熟，也能够提供自研自制的人工瓣膜。
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b)传统的心脏瓣膜手术尽管很成熟，效果稳定，但对人体有较大的影响，对于高龄病人（尤其是超过75岁）和/或合并有其他严重疾病的病人来说，风险较高，对于这些患者来说，传统手术是个禁区。随着我国老龄化时代的到来，全国约有万左右的高龄危重主动脉辦疾病无法得到有效治疗。
三、经导管主动脉辦置换，开创了不开刀心脏瓣膜置换的新纪元
a)在医学家不停的探索和材料科学的进步下，终于取得了突破。年，法国克里比耶（Cribier）等尝试了全球首例人体TAVI，并获成功。年，TAVI被AHA列为心血管领域年度十大研究进展。经皮主动脉瓣置换术已经在全球（除非洲、中东外）范围内广泛应用，到目前为止，全球已有，例患者成功进行了经皮主动脉瓣置换术。目前全球32％的瓣膜置换是通过TAVR开展。
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b)中国在这一领域起步较晚，但起点较高。自年葛均波院士成功完成国内首例TAVR术至今，后经过反复、严格的实验和论证，终于在年通过了VenusA-Valve、J-Valve两种瓣膜的临床使用。其中，VenusA-Valve在中国的选用率达54%。我国研制的J-valve还在世界上开创了治疗主动脉辦关闭不全的先河，引起了世界同行的高度认可。
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c)TAVR手术不再需要锯开胸骨，也不需要体外循环和切开心脏，仅在大腿打个小孔或小切口，或者在左前胸做一个小切口，通过股动脉顺着血管或经过心尖就可以完成主动脉瓣膜的植入或置换，甚至在局麻下都可以完成，快的话手术当天病人即可下床。可以说是传统手术无法比拟的。
四、重庆地区经导管心脏瓣膜置换的发展与将来
a)目前我国仅有极少的中心TAVR手术较为成熟，医院尚未开展。重庆地区最近逐渐开始TAVR手术治疗，医院心脏瓣膜手术具有悠久的历史和丰富的经验，加之和心血管内科等多学科的整合，在TAVR手术上具有突出的优势，也于近期开展了首例TAVR手术，而且是全市年龄最大（82岁）、最难成功的二叶型主动脉瓣膜狭窄，同时合并有肺功能不全、肾功能不全、糖尿病，手术顺利完成，术后恢复很好，完全康复出院。
图片来源于医院心脏中心
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b)中国主动脉瓣狭窄患者具有两大解剖学特点：一是二叶式主动脉瓣患者与三叶式主动脉瓣患者均存在较严重钙化现象；二是中国TAVR患者中近40％其主动脉瓣呈二叶式畸形，远高于西方人群。严重瓣膜钙化、二叶式主动脉瓣畸形是手术操作过程中需面临的巨大挑战。c)经导管主动脉瓣目前主要用于高龄和危重的人群，但是随着瓣膜设计的进步，结国证实的优良，将来肯定会有越来越多的普通瓣膜病人接受这一手术的治疗。同时除开主动脉瓣，二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣的病变也可以通过类似的技术来完成，因此，可以预见的是将来必将得到大力推广和普遍应用，造福于人类。
作者简介：
陈灏，主任医师，医院心血管外科副主任。曾任中华医学会心胸外科分会青年医师协会第7、8届全国委员，现任中国心血管麻醉协会围术期基础与转化分会全国委员、重庆市医学会心胸外科专委会委员、重庆市医师协会心胸外科专委会委员、重庆市医学会微创专委会委员暨微创心血管学组副组长、国际微创心胸外科协会会员。从事心血管外科临床工作20余年，曾先医院、德国卡尔斯鲁厄心脏外科中心、美国康奈尔大学威尔医学中心进修访问。在心血管微创手术治疗、瓣膜修复、房颤消融、心血管杂交手术等先进技术领域有深入研究。
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