导语：人工瓣膜心内膜炎指心脏瓣膜术后因病原微生物感染形成的一种炎性病变，是最为严重的感染性心内膜炎。随着行心脏瓣膜手术的患者增多，侵入性的诊断或治疗机会增加，产生菌血症的可能也会相应增多，导致人工瓣膜心内膜炎的发病率有逐渐上升的趋势。与自然瓣膜心内膜炎相比人工瓣膜心内膜炎的诊疗难度大，治愈率低，死亡率高。
01人工瓣膜心内膜炎的发病率高，诊疗难度大，治愈率低，死亡率较高
人工瓣膜指的是任何非自然瓣膜如人工机械瓣或生物瓣、同种异体或自体的移植物或瓣环成形环。人工瓣膜心内膜炎为人工瓣膜植入术后最严重的心内膜炎，且死亡率极高。根据感染时间的长短分为早期和晚期人工瓣膜心内膜炎：早期人工瓣膜心内膜炎指心脏瓣膜术后时间≤12个月出现的感染心内膜炎，晚期人工瓣膜心内膜炎指心脏瓣膜术后患感染性心内膜炎时间＞12个月。
1、人工瓣膜心内膜炎的流行病学和易感因素
人工瓣膜心内膜炎的发病率高，而且人工瓣膜心内膜炎患者的生存率低在1年内死亡率高达30%左右。国内相关文献报道人工瓣膜心内膜炎的院内生存率低于自然瓣膜心内膜炎。年欧洲心脏病学会指出，感染性心内膜炎患者中大约有20%左右的患者为人工瓣膜心内膜炎，而且人工瓣膜心内膜炎的发病率有逐渐增加的趋势。
VongpatanasinW等报道每例进行瓣膜假体植入的患者中有1到6例会患人工瓣膜心内膜炎。对于既往有瓣膜置换病史的患者无论植入的是机械瓣还是生物瓣导致人工瓣膜心内膜炎的发病率无明显差异。
一项回顾性队列研究表明早期人工瓣膜心内膜炎的发病率大约为42.6%，晚期人工瓣膜心内膜炎的发病率约占57.4%，而且主动脉瓣被感染的几率最大。在不同时期致病微生物也可能不同，HorstkotteD等报道早期人工瓣膜心内膜炎的致病微生物以葡萄球菌为主，晚期人工瓣膜心内膜炎则以链球菌为主。
人工瓣膜心内膜炎的流行病学复杂，给有关人工瓣膜心内膜炎的研究、诊疗都带来困难。粪肠球菌引起的菌血症和人工瓣膜植入病史是患感染性心内膜炎的高危因素。葡萄球菌是导致细菌性贫血和人工瓣膜心内膜炎主要病原微生物，而且人工心脏瓣膜植入术患者一旦出现菌血症即使在发展为心内膜炎之前进行抗感染治疗。
无论抗感染治疗的时间长短，演变为人工瓣膜心内膜炎的风险均很高。此外一些基础性疾病的存在也容易引起人工瓣膜心内膜炎如内分泌失调的糖代谢性疾病、免疫抑制、口腔感染，呼吸系统感染性疾病等。
2、人工瓣膜心内膜炎的病理生理学变化
感染性心内膜炎主要的病理学特征为赘生物的形成。人工瓣膜心内膜炎中赘生物在瓣环及周围组织最为典型，通常赘生物的形态、大小缺乏特异性，一般人工瓣膜整体结构易受累，容易导致瓣膜结构被破坏及瓣膜功能受限制。
国内关于人工瓣膜心内膜炎的临床病例分析报告指出在人工瓣膜心内膜炎中主动脉受累的机率大于二尖瓣。当人工瓣膜感染时人工瓣环和周围正常组织、瓣膜之间的组织经常受累，并极有可能导致心内脓肿、瘘管形成及人工瓣膜本身结构被破坏或功能障碍。感染灶侵入范围越广越具有破坏性，如房室结或心脏传导束受累时可引起心脏传导阻滞等。
02了解人工瓣膜心内膜炎的诊断及治疗方式，临床表现通常不是很典型
1、人工瓣膜心内膜炎的诊断
人工瓣膜心内膜炎的诊断以结合患者的既往人工瓣膜植入病史，临床表现等，并参照感染性心内膜炎改良Duck诊断标准为准。人工瓣膜心内膜炎的诊断与自然瓣膜心内膜炎的诊断方式基本相同，都以超声心动图、血培养、瓣膜及感染组织微生物培养的结果为主要依据。
但是人工瓣膜心内膜炎的诊断较自然瓣膜心内膜炎更难，差异性更大且更加多样化。自然瓣膜心内膜炎可能会出现一些感染性心内膜炎典型的临床表现如发热、心脏杂音或新生成的杂音等，而人工瓣膜心内膜炎的临床表现通常不是很典型。
特别是在心脏瓣膜术后早期，在术后早期无论是否有心内膜炎的存在多数患者因术后应激反应出现发热、炎性反应等症状，给患者早期诊断带来不利。超声心动图作为诊断感染性心内膜炎重要的辅助检查工具，在怀疑感染性心内膜炎时超声心动图检查是必不可少的检查，同样对治疗后的感染心内膜炎患者预后评估也极其重要。
同自然瓣膜心内膜炎相比人工瓣膜心内膜炎经胸超声心动图检查赘生物的阳性率低，可能导致漏诊的几率增加，因此当经胸超声心动图检查不能排除IE时应结合其他的辅助检查或患者的临床表现进一步确诊。除超声行动图和微生物培养以外其他的辅助检查也对人工瓣膜心内膜炎的诊断也有重要的作用。
如心内超声心动图可以将疑似人工瓣膜心内膜炎的诊断率提高，为后期设计更好的治疗方案提供参考。由于心内膜炎的复杂性，单纯依靠某一辅助检查或临床表现很难及时给出正确的诊断，结合患者个体病情情况及多项辅助检查结果可提高心内膜炎的确诊率。
2、人工瓣膜心内膜炎的治疗
目前治疗感染性心内膜炎的方法主要有：内科药物保守治疗或外科手术治疗。抗生素为内科治疗感染性心内膜炎主要的药物，抗生素治疗人工瓣膜心内膜炎一般提倡合理利用、联合应用、足量、长疗程（6～8周或更长时间）及静脉给药，对于有病原学依据的患者行敏感抗生素治疗，血培养结果为阴性患者常规选择经验性应用广谱抗生素治疗。
抗生素在治疗某些人工瓣膜心内膜炎时可取得很好的治疗效果，国外文献报道对病情稳定由非葡萄球菌引起的迟发型、无瓣周感染的患者行抗生素治疗可有效控制病情。在抗生素的选择针对主要的病原菌也要考虑其他的一些病原菌出现的几率，涵盖典型病原菌抗感染治疗的同时，可以考虑增加抗菌谱有效预防多种病原菌引起的人工瓣膜心内膜炎。
手术治疗人工瓣膜心内膜炎的关键是根治性的切除被感染的组织，并对有功能障碍的人工瓣膜进行替换或修补，同时应尽量减少并发症的发生及正常组织损伤等。手术指征及时机的选择主要依据患者整体的病情情况而定，年欧洲心脏病学会提出人工瓣膜心内膜炎的手术指征和手术时机。
手术指征主要包括顽固性心力衰竭、难以控制的感染、外周栓塞事件；手术时机除了植入的人工瓣膜出现急性重度关闭不全或阻塞或瘘管形成，导致顽固性肺水肿或心源性休克需要急诊手术（时间≤24小时）以外其他的一些具有手术指征的患者选择限期（时间在几天内）或择期手术（在合理利用抗生素治疗时间至少1～2周后）。
心内膜炎的手术治疗具有很大的挑战性，而且与自然瓣膜心内膜炎相比人工瓣膜心内膜炎的长期预后较差，但在临床上手术治疗人工瓣膜心内膜炎取得一定的成绩，国外文献报道有手术指征的人工瓣膜心内膜炎患者经积极手术治疗不仅挽救患者的生命，而且一年的生存率在80%左右，若有手术指征未行手术治疗的患者半年死亡率高于80%。
一些关于治疗人工瓣膜心内膜炎的临床对比研究表明人工瓣膜心内膜炎治疗预后评估无论在早期或晚期手术的治疗效果比单纯抗菌药治疗要好。尽管人工瓣膜心内膜炎的最佳治疗方式一直存在争议，但是相关临床指南指出手术治疗人工瓣膜心内膜炎的总体治疗效果要优于单纯药物。
结语：总之，人工瓣膜心内膜炎为最为严重的心内膜炎，尽管抗生素和手术治疗有所改进，但其诊断和治疗仍具有很大的挑战性。整体评估病情选择合适的治疗方案，最大可能达到最佳治疗效果。同时增强自我防护意识，保持良好的卫生习惯，尽量减少医源性侵入性检查。
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