无论风里，还是雨里，友谊麻醉守候你
最近几年，围手术期血压是临床研究中的热门话题之一，本篇文章是年7月份Anesthesiology杂志推送的“ThismonthinAnesthesiology”之一。我们已知：两个“相关”，即术中低血压和术后严重并发症相关；术中低血压可根据麻醉诱导前血压定义。我们未知：两个“相关”，即麻醉诱导前血压、术中低血压与平时24h血压之间的关系？本篇文章主要告诉了我们：麻醉诱导前血压和平时24h血压之间相关性很差；在2/3患者中，麻醉诱导后最低血压和术中最低血压比平时夜间最低血压还低。
背景
非心脏病患者全麻术中低血压非常常见，而术中低血压与术后肾脏、心脏损伤，甚至死亡等密切相关。
术中低血压仍然没有统一的定义：
1、术中低血压是基于某一绝对阈值还是从基础血压水平的下降？
2、基础血压的定义？
基础血压可能参考全麻诱导前立即评估，或术前不同时间、条件下评估。
3、生理相关的围手术期低血压的定义？
4、术中的血压目标？
MAP低于65mmHg对非心脏手术人群有害，因此在临床实践中被用作人群伤害阈值。
正常血压差异很大，不管是个体之间还是个体的不同时间点，所以低血压最好根据个体日常血压去定义；
药物性全麻和生理性睡眠都存在着代谢和交感神经系统活动降低；
患者可能可以安全地承受通常在夜间睡眠时出现的最低正常血压（尽管全麻手术期间的最低安全血压不清楚）。
因此，作者认为：
1、个性化“基础BP”"术中低BP”可能需在术前确定好个体正常值；
2、动态BP测量可能比单个BP测量更好地反映个体的血压生理状态；
3、生理睡眠期间MAP可能作为全麻期间器官灌注的个体伤害阈值的替代指标。
基于上述考虑，作者试图寻找以下4个问题的答案：
1）全麻诱导前MAP与日间平均MAP的关系？（诱导前MAP能否作为个体正常日间MAP的替代指标）
2）诱导后和术中MAP与术前动态MAP相关性？尤其是术中MAP低于术前夜间最低MAP的发生频率？
3）假设夜间最低MAP值是安全限的最低阈值，全麻诱导前MAP与可能用于确定个体术中目标MAP的夜间最低MAP之间的一致性关系？
4）个人夜间最低MAP点（假设为个人安全阈值）和65mmHg（代表人群伤害阈值）之间的关系？
方法
1、纳入标准
选择我院在术前麻醉评价门诊进行评估的40-65岁（ASAI或II）进行全麻非心脏手术的患者。
2、排除标准
由于技术、解剖或医学原因，不能进行非利手的自动动态血压监测；怀孕；继发性慢性高血压；糖尿病；有充血性心力衰竭、慢性肾病或心律失常病史；腹部、神经或胸部手术；体位非仰卧位。
3、自动无创动态血压监测
?使用BOSOTM(Bosch+Sohn,Germany)进行示波自动无创动态血压监测;
?使用非利手臂;
?每隔30min测量（白天：上午9:00-晚上9:00，夜间：12:00至6:00）;
?在麻醉评估门诊或在门诊培训后在家中进行自动动态血压监测;
?病人被要求按照他们的日常生活习惯，并像往常一样服用处方药;
?排除了睡觉和起床期;
?丢弃包括：舒张动脉压小于40或大于mmHg，舒张动脉压超过之前或之后的收缩动脉压，脉压小于20或大于mmHg，心率小于40或大于bpm；收缩压小于50或大于mmHg;
?我们排除了TM装置认为错误的测量，如不存在或不可分析的振荡、零点调整不可行、漏气、用户取消测量。
4、围术期血压监测
?从上臂袖带以3分钟的间隔或从动脉置管连续监测血压;
?在手术开始后2小时内每隔1分钟提取血压值。
下图是本文中对围术期的具体定义
结果
图1.显示患者纳入和排除原因的流程图
图2.动态血压监测与围术期血压监测的MAP值
作者一一回答了前文提到的4大问题：
1、诱导前MAP和日间平均MAP之间的关系如何？（图3）
个人之间的差异很大：
诱导前MAP高于日间平均MAP：例（45%）、高出10mmHg以上：67例（18%）
诱导前MAP高于mmHg：80例（22%）、37例（46%）的日间平均MAP高于mmHg
诱导前MAP与日间平均MAP相关性较弱
诱导前MAP和日间平均MAP之间的平均差异为0mmHg，SD为13mmHg，95%的一致性界限为-26至26mmHg
2、诱导前MAP和夜间最低MAP之间的关系如何？（图3）
诱导前MAP与夜间最低MAP之间相关性较弱；
诱导前MAP与夜间最低MAP之间的平均差异为30mmHg，SD14mmHg，95%的一致性界限为2至58mmHg；
诱导前MAP高于mmHg的80例患者中，44例（55%）的夜间平均MAP高于90mmHg。
图3.第一次诱导前平均MAP与平均日间MAP比较（左）以及首次麻醉诱导前平均MAP与最低夜间MAP比较（右）
3、诱导后和术中MAP与动态MAP相关性如何？（表1）
在大多数患者中，诱导后和术中最低MAP值低于日间最低MAP值；
约2/3的患者中，诱导期和术中早期最低的MAP值低于夜间最低MAP值
表1.麻醉诱导后、术中和术后MAP和平时MAP的差异
4、夜间最低MAP和65mmHg之间的关系如何？（图4）
个人之间的差异很大；
名患者（71%）的夜间最低MAP高于65mmHg。
图4.夜间最低平均动脉压（MAP）与65mmHgMAP之间的差异
讨论
1、诱导前MAP能替代患者个人正常的日间MAP吗？
答：否。
以前：诱导前MAP比平常日间MAP高出大约10mmHg。
现在：诱导前MAP与患者个人正常的日间MAP相关性很差，一致性界限较宽，个体差异较大。
因此，诱导前血压对患者的正常血压几乎没有提供多少指导作用。
2、诱导后MAP和术中MAP与平时动态血压的相关性如何？
答：诱导后MAP和术中MAP均低于平时动态血压。
3、可以根据诱导前MAP的值定义个体的围术期MAP目标？
答：否。
诱导前MAP与夜间最低MAP之间的相关性、一致性较差，个体变异性较大。
局限性
1、入选标准方面
中老年ASAI和II患者接行择期低危、中危非心脏手术，因此可能对老年人、严重心血管疾病、ASAIII级以上以及急诊或高危手术的患者中不适用。
2、理论基础方面
生理睡眠和全麻有相似之处，但不全一样，例如麻醉期间低血压可能与病理生理异常（低心排量、活动性出血、低氧血症）有关，而自然睡眠期间则罕见；术前使用镇静药物（安定类等）也可以影响诱导前MAP值。
3、试验设计方面
本文是观察性研究，因此低血压的标准临床治疗会影响其最低测量值。
4、方法方面
本文的试验方案是间歇性动态血压自动监测，因此记录的最低白天和夜间MAP不一定是实际的最低MAP值；麻醉管理没有标准化，因此不能系统地分析可能影响术中血压的混杂因素（如麻醉深度、液体疗法、区域阻滞的使用等）；没有描述患者结局（死亡率、并发症）。
展望
代谢与生理状态：生理睡眠全麻
个体患者血压曲线（血压昼夜变化）全麻手术期间血压值
研究其他血流动力学变量：HR、SV（CO：器官组织灌注和氧气输送的指标）
优先将我们的方法扩展到高风险患者，从而确定在哪一些高风险患者中进行动态血压监测的个性化血压管理可能更加有益。
结论与总结
本研究结果可作为针对个性化血压目标干预性研究的基础。
1、诱导前MAP不能作为个体平常日间MAP的替代；
2、在大多数患者中，诱导后和术中最低的MAP明显低于日间最低MAP，约2/3的患者甚至低于夜间最低MAP；
3、假设夜间最低MAP是一个安全界限的最低目标：诱导前MAP不能用于该个体术中的目标MAP；超过2/3患者夜间最低MAP超过65mmHg（术中MAP可能需要超过65mmHg）。
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