本文刊于：中国体外循环杂志，，19（4）：-
作者：靳雨，崔勇丽，刘晋萍，冯正义，赵举，赵明霞，胡金晓
作者单位：中国医学科学院北京协和医学院国家医院体外循环中心
摘要
目的总结本院小儿先天性心脏病(CHD)心脏术后难治性出血应用体外膜氧合(ECMO)辅助治疗的临床经验。方法回顾性分析本院6年4月至8年11月期间因小儿心脏术后难治性出血应用ECMO辅助治疗的5例患儿，其中男3例，女2例。记录患儿一般资料、ECMO建立前、ECMO期间、ECMO撤机后等相关临床资料，总结心脏术后难治性出血患儿行ECMO管理经验。结果5例患儿在手术间因难治性出血无法维持循环和呼吸功能而行ECMO，均成功脱机，仅1例患儿在撤机2月后因蛋白丢失性肠病死亡，ECMO运行时间88～h。结论ECMO是治疗CHD心脏术后难治性出血的有效手段，ECMO建立时机、ECMO期间抗凝管理方案和辅助管理措施是治疗成功的关键。
难治性出血是先天性心脏病(congenitalheartdisease，CHD)心脏手术后的严重并发症之一，导致术后血制品输注需求高，再次开胸探查发生率高，严重者循环功能难以维持，对患儿的预后有很大的影响[1]。体外膜氧合(extracorporealmembraneoxygenation，ECMO)是一项能够为心脏、肺或两者提供机械支持的技术[2]，是抢救呼吸循环衰竭患者的有效手段，建立ECMO需要把握适应证、禁忌证，选择合适时机。通常认为存在严重出血至少是ECMO应用的相对禁忌证，但是目前已有ECMO应用于脑出血、创伤出血、CHD患儿肺出血的报道[3-6]，均取得较好的临床效果。本研究总结ECMO在5例CHD术后难治性出血患儿的临床应用，探讨其在儿童心脏术后难治性出血的临床应用效果。
1资料与方法
1.1研究对象6年4月至8年11月期间中医院内因CHD心脏术后难治性出血应用ECMO辅助治疗的患儿5例。其中男3例，女2例，年龄1.7～.9月(中位年龄58.4月)，体重3.4～37.0kg(中位体重20.0kg)。5例患儿的一般资料见表1。
表15例CHD心脏术后难治性出血接受ECMO辅助治疗患儿的临床资料
注：CHD：先天性心脏病；ECMO：体外膜氧合；CTGA：完全型大血管转位；AC：主动脉缩窄；AS：主动脉瓣狭窄；PS：肺动脉瓣狭窄；DORV：右室双出口；VSD：室间隔缺损；TCPC：全腔静脉得动脉连接；SV：单心室；ARI：急性肾功能不全；IVC：下腔静脉；RA：右心房
1.2ECMO建立5例患儿心肺转流(cardiopulmonarybypass，CPB)时间均较长，在手术彻底止血，给予足量鱼精蛋白拮抗肝素，输注大量血制品，使用止血药物同时联合其他策略后手术创面仍持续严重渗血，仍无法维持稳定的血红蛋白浓度，CPB停机后血压不能维持，均采用纱布填塞延迟关胸，同时在手术室由CPB过渡至ECMO。5例患儿均正中开胸经右心房和升主动脉插管建立静脉-动脉(veno-arterial，V-A)ECMO，采用离心泵(JOSTRA，德国)，根据患儿体重选择相应ECMO套包(≤30kgMEDOS，＞30kg，MAQUET)。
1.3ECMO期间运行管理ECMO早期出血风险高，酌情延迟肝素输注，以补充血制品为主，适当降低抗凝监测目标，以减少因抗凝引起的额外创面出血，持续密切抗凝监测，指标包括：活化凝血时间(activatedclottingtime，ACT)、部分活化凝血时间(activatedpartialthromboplastintime，APTT)、血小板、纤维蛋白原、D-二聚体等，并根据实际临床情况，间断监测血栓弹力图、抗Xa活性、蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ。在ECMO运行初期适当提高流量，防止管路血栓形成。当胸液量减少，患者出渗血状况稳定后，从小剂量[2～10U/(kg·h)]开始连续输注肝素全身抗凝。若患儿出现明显的活动性出血如胸腔引流量骤然增多或血流动力学不稳定，如怀疑心脏压塞，及时开胸探查，明确出血部位。ECMO运行期间主要根据ACT、APTT和胸腔引流量进行肝素量的调整，目标APTT在50～80s，ACT在～s。在ECMO支持期间同时联合呼吸机辅助呼吸，床旁自体血回输、补充血制品、止血药等多种手段辅助管理。ECMO期间肝素用量、凝血监测和血制品使用等见表2。
表25例患儿ECMO期间抗凝管理和血制品输注情况
注：偏态分布资料以M(Q1，Q3)表示；ECMO：体外膜氧合；ACT：活化凝血时间；APTT：部分活化凝血酶时间；Hb：血红蛋白浓度；PLT：血小板计数；RBC：红细胞；FFP：新鲜冰冻血浆
急性肾功能不全定义为：少尿[＜0.3ml/(kg·h)]或肌酐值增加超过基线三倍，需要腹膜透析或持续床旁血滤。高胆红素血症，血浆总胆红素＞3mg/dL(51.3μmol/L)。每3h体外循环医生检查系统，同时每天常规监测血浆游离血红蛋白，血浆游离血红蛋白＞mg/L即认为存在溶血。如果有证据表明管路血栓形成，如过度溶血，血浆游离血红蛋白升高超过mg/L；氧合器跨膜压升高；消耗性凝血病需反复输注血小板、血浆等，酌情更换ECMO系统。
2结果
5例患儿ECMO运行时间88～h(中位运行时间h)。均成功脱离ECMO，仅一例2个月后死亡，其余4例存活至今。ECMO运行期间5例患儿均并发手术部位出血，但无需再次开胸；2例并发溶血、高胆红素血症、急性肾功能不全；1例并发急性肾功能不全，接受腹膜透析治疗，1例并发ECMO管路血栓形成。
5例患儿的CPB时间～min，在CPB成功过渡至ECMO的初期，即使没有给予肝素，由于CPB导致的稀释性凝血异常和血液破坏作用，凝血指标常高于目标范围，ACT高于s，APTT高于s，随着血制品的补充和患者自身凝血功能的恢复，抗凝参数达标，肝素从小剂量逐步递增。这些患儿的肝素开始时间11～34h，肝素中位剂量10(4，16)U/(kg·h)，输注红细胞4.5～14U，输注血小板0～3U，输注血浆～2ml。
ECMO辅助初期病例2仍持续大量出血，考虑到患儿低龄、低体重且外科止血充分，已经纠正了其他凝血物质的异常。给予重组人凝血因子Ⅶa(re
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