目录
1.城镇职工医保政策一览表
2.城乡居民医保政策一览表
3.城镇职工医疗保险门诊特殊疾病政策
4.城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病政策
5.南充市医疗保险异地就医政策
6.南充市城乡居民基本医疗保险政策
7.打击欺诈骗取医保基金政策
8.社会保障卡申领、使用需知
9.灵活就业人员（个体）参加、缴纳城镇职工医疗保险需知
医保政策解读之一
城镇职工医保政策一览表
缴费
城镇职工基本医疗保险
城镇职工重病补充医疗保险
单位职工以本人上年度月平均工资为基数，灵活就业人员以全市上年度职工平均工资的70%为基数。
60元/人/年
在职
退休
灵活就业人员
单位缴基数的7.2%，个人缴2%
不缴费
基数的9.2%
报销
医院等级
起付线（元）
报销比例％
起付线：年内第二次及以上住院下降50元；退休待遇人员下降元。报销比例：退休待遇人员增加3%；缴费年限11-20年增加2％，21-30年增加5％，31年及以上增加8％。基本医疗报销最高限额28万元。
市内
市外
市内
市外
市级三级
80
75
县三级
80
75
二级
84
79
一级及以下
84
79
重病补充医疗保险和公务员住院医疗补助报销比例
基本医疗保险报销后合规医疗费用
重病补充医疗保险
公务员医疗补助
0-1.5万元
0%
70%
1.5-3万元
50%
20%
3-6万元
60%
6-10万元
70%
10万元以上
80%
10%
医保政策解读之二
城乡居民医保政策一览表
缴费
一般成年人、未成年人
特困供养人员外的重点救助对象
孤儿、五保、三无人员
年度个人缴费元。
所属地定额补助，标准自行确定。
个人不缴费，由政府补助。
待遇
医院等级
起付线（元）
报销比例％
城乡居民基本医疗报销最高限额每人每年16万元。
市内
市外
市内
市外省内
省外
市级三级
60
50
50
县三级
70
二级
75
65
中心卫生院及其他一级及以下
80
70
乡镇卫生院
85
75
城乡居民大病医疗保险政策一览表
筹资标准
城乡居民大病保险资金从城乡居民基本医保资金中列支，年度筹资标准为每人53.6元。
报销标准
城乡居民基本医疗报销后剩余合规医疗费用
报销比例
0-1.2万元
0%
1.2-3万元
50%
3-6万元
60%
6-10万元
70%
10万元以上
80%
医保政策解读之三
城镇职工医疗保险门诊特殊疾病政策
城镇职工医疗保险门诊特殊疾病包括特殊门诊和特殊疾病跟踪服务。
一、特殊门诊
患糖尿病并发心、脑、肾合并症等15个需要长期门诊治疗的病种，可凭疾病诊断证明书和相关检查报告等材料申请特殊门诊，申请成功后门诊符合医保基金支付范围的费用按60%报销，一年最高支付限额元。（具体病种见下表，报销范围按文件执行。）
序号
病种
1
糖尿病并发心、脑、肾合并症
2
脑血管意外后遗症（存在轻度、中度运动障碍、智能障碍，生活可以自理）
3
心脏病（风心病、高心病、冠心病、肺心病）
4
高血压2期以上并发心、脑、肾损害
5
甲亢病伴心脏损害（心功能Ⅰ到Ⅲ级。碘〔I〕化钠治疗纳入“特殊疾病跟踪服务”）
6
银屑病（轻度）
7
帕金森氏综合症（生活可以自理者）
8
癫痫
9
哮喘
10
慢性肝炎活动期（轻度、中度肝功能损害）
11
重症肌无力（Ⅰ-Ⅱ型）
12
恶性肿瘤（“特殊疾病跟踪服务”项目以外的治疗）
13
阿尔茨海默病
14
肾病综合征
15
肝硬化代偿期
二、特殊疾病跟踪服务
是指将恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植、血友病等36个需要长期门诊治疗的病种纳入“五定一跟踪”（定病种、定药品、定诊疗项目、定门诊费用最高限额、定医院医师、跟踪服务管理）管理，门诊相关费用按规定享受住院报销待遇。患者可凭二医院住院病历复印件等资料申请特殊疾病跟踪服务，根据病种的不同，纳入报销范围的治疗费用有不限额和限额之分，相关费用按参保险种住院待遇支付比例结算。（具体病种及标准见下表，报销范围按文件执行。）
序号
病种
门诊费用最高限额
1
恶性肿瘤
放疗、化疗
不限额
2
恶性肿瘤
药物灌注
不限额
3
慢性肾功能衰竭
门诊血液透析
不限额
4
器官移植
术后服药
不限额
5
血友病
不限额
6
精神分裂症
不限额
7
抑郁症
重度，住院治疗后需门诊长期服药人员
不限额
8
甲亢病伴心脏损害
不限额
9
恶性肿瘤
内分泌治疗（乳腺癌）
元/月
10
恶性肿瘤
内分泌治疗（前列腺癌）
元/月
11
恶性肿瘤
晚期药物镇痛治疗
元/月
12
恶性肿瘤
未行手术和放化疗者抗癌药物姑息治疗
元/月
13
食道癌
术后食管狭窄
元/次
14
白血病、再生障碍性贫血
元/月
15
骨髓增生异常综合征
元/月
16
地中海贫血（珠蛋白生成障碍性贫血）
元/月
17
肝硬化失代偿
B超提示：脾大、门脉高压、腹水
元/月
18
强直性脊柱炎
重度运动障碍
元/月
19
慢性肾功能衰竭（未血透患者）
肾功能失代偿期
元/月
20
慢性肾功能衰竭（未血透患者）
肾功能衰竭期
元/月
21
慢性肾功能衰竭（未血透患者）
尿毒症期
元/月
22
各种伤病引起的全身瘫痪
元/月
23
重症肌无力
Ⅲ-Ⅴ型
元/月
24
慢性肝炎活动
重度肝功损害
元/月
25
帕金森氏综合征
重度运动障碍，生活不能自理者
元/月
26
系统性红斑狼疮
元/月
27
类风湿关节炎
关节畸形（Ⅲ级、Ⅳ级）
元/月
28
干燥综合征
元/月
39
多发性硬化脱髓鞘疾病
重度运动障碍、智能障碍，生活不能自理
元/月
30
银屑病
中度、重度
元/月
31
支架置入、心脏换瓣、心脏搭桥
术后抗凝
元/月
32
IgA肾病
元/月
33
结核病
元/月
34
溃疡性结肠炎
药品
元/月
35
克罗恩病
药品
元/月
36
原发性甲状腺功能亢进
内科治疗的相关药品
元/月
医保政策解读之四
城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病政策
是指将恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植（术后服药）、血友病、白血病等36个需要长期门诊治疗的病种纳入门诊特殊疾病管理，根据病种每月纳入报销范围的治疗费用有不限额和限额之分，相关费用按住院待遇相应比例结算。（具体病种及标准见下表,报销范围按文件执行。）
病种
纳入报销范围的最高限额
1.恶性肿瘤放疗、化疗；2.恶性肿瘤药物灌注；3.慢性肾功能衰竭、门诊血液透析（门诊腹膜透析）；4.器官移植（术后服药）5.甲亢病伴心脏损害；6.血友病。
不限额
7.前列腺癌内分泌治疗；8.食道癌术后食管狭窄；9.恶性肿瘤晚期药物镇痛治疗；10.恶性肿瘤未行手术或放化疗者抗癌药物姑息治疗；11.白血病；12.再生障碍性贫血；13.骨髓增生异常综合征；14.地中海贫血（珠蛋白生成障碍性贫血）；15.肝硬化失代偿（B超提示：脾大、门脉高压、腹水）；16.强直性脊柱炎（重度运动障碍）；
元／月
17.乳腺癌内分泌治疗；18.支架置入（心脏换瓣、心脏搭桥）术后抗凝治疗19.各种伤病引起的全身瘫痪；20.重症肌无力（Ⅲ-V型）；21.慢性肾功能衰竭未血透患者肾功能失代偿期及以上；22.慢性肝炎活动（重度肝功损害）；23.帕金森氏综合征（重度运动障碍，
生活不能自理者）；24.类风湿关节炎（关节畸形Ⅲ级、Ⅳ级）；25.克罗恩病；
元／月
26.精神分裂症；27.重度抑郁症（住院治疗后需门诊长期服药人员）；28.IgA肾病；29.系统性红斑狼疮；30.干燥综合征；31.多发性硬化脱髓鞘疾病（重度运动障碍、智能障碍，生活不能自理）；32.银屑病（中度、重度）；33.原发性甲状腺功能亢进；34.结核病
元／月
35.普通型苯丙酮尿症
0-3周岁，纳入报销限额1.2万元每年每人；4-14周岁，纳入报销限额1.7万元每年每人。
36.四氢生物蝶呤缺乏症
0-3周岁，纳入报销限额1.5万元每年每人；4-14周岁，纳入报销限额2.0万元每年每人。
医保政策解读之五
南充市医疗保险异地就医政策
一、什么是医疗保险异地就医？
异地就医是指参保人员在我市以外其他地方就医。
二、什么是异地就医即时结算？
按规定办理了异地就医备案登记,在我市市外省内、省外就医，出院医院直接报账。
三、我市已开通异地就医的内容？
1.市外、医院住院直接报账业务（需要事先向参保地医保局备案）。
2.城镇职工个人医院和药店直接刷卡使用业务（不需要备案）。
3.城镇职工医院直接刷卡结算（需要事先向参保医院）。
四、异地就医直接结算有哪些好处？
1.减少提供资料；
2.减轻资金压力；
3.减少往返跑路；
五、异地就医即时结算必须具备哪些条件？
1.领取社会保障卡，激活医保功能。
2.按参保地规定办理异地就医登记备案。
3.在市外、省外已开通异地就医院就医。
六、哪些人员可以办理异地就医登记备案？
1.退休人员异地安置、退休人员长期异地居住，办理长期备案。
2.城镇职工、城乡居民长期异地工作或居住，办理长期备案。
3.符合转诊转院规定，开具转诊转院手续，办理临时备案。
4.出差、旅游、探亲等原因在异地突发疾病急诊和抢救，办理临时备案。
七、如何领取社会保障卡？
参加我市城镇职工医保和城乡居民医保的人员，都应该办理并激活社会保障卡，可以通过拨打（）或登录“南充市社会保险网上服务平台”（北京哪里治疗白癜风不用开又便宜白癜风治疗
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