心脏：来看冠脉支架内再狭窄“十宗罪”
支架内再狭窄（ISR）通常指经皮冠状动脉介入术后，随访时冠状动脉造影显示其血管内径再次狭窄≥50%，是影响患者预后的主要因素之一。目前国际上较为公认的支架内再狭窄可能因素包括以下几项。01药物抵抗目前上市的药物洗脱支架中，循证医学证据最多的有雷帕霉素洗脱支架和紫杉醇洗脱支架。雷帕霉素属大环内酯类抗生素，可与细胞内FKBP12蛋白受体结合，抑制mTOR蛋白激活，增强P27活性，抑制pRb磷酸化，阻止细胞由G1期进入S期，从而抑制细胞增殖；同时可选择性抑制血管平滑肌细胞的迁移和增殖，抑制内膜增生。紫杉醇是一种衍生的二萜类化合物抗肿瘤药物，能特异性与细胞中微管和β微管蛋白结合，产生结构畸变，从而阻断平滑肌细胞有丝分裂，使其停止于G0/G1期和G1/M期，抑制细胞增殖、迁移和内膜增生，减少再狭窄的发生。02对药物或多聚物过敏对药物支架某一部分过敏是引起ISR非常重要的机制。药物支架由支架平台、药物、药物载体3部分组成，过敏反应可能由其中某一部分引起。新一代药物支架的聚合物可以生物降解，并通过进一步改进金属合金，有望能减少过敏问题。03支架膨胀不良支架膨胀不良易发生在长支架置入过程中。血管内超声（IVUS）可以用来确定是否有支架膨胀不良，支架膨胀面积＜5mm2就可以确定是支架膨胀不良。04药物分布不均在处理复杂病变时，经常会出现支架膨胀不良和支架输送困难，这些情况都可能破坏了支架药物载体，进而影响了药物的释放，增加再狭窄的概率。05支架断裂支架断裂多发生于右冠状动脉，特别是血管迂曲、长支架、支架重叠和闭环设计的支架增加支架断裂的机会。06球囊扩张超过支架范围当球囊扩张超出了支架的边缘容易发生再狭窄，再狭窄的部位主要发生在支架的近段边缘。预扩张球囊用较短的球囊，支架完全覆盖球囊扩张的部位，后扩张球囊用一个短的高压力球囊，再狭窄率明显下降。07存在支架间隙两个支架的间隙通常发生在预扩张球囊或后扩张球囊损伤的部位。在支架间隙，局部的药物分布最少。考虑到支架重叠的安全性和有效性，支架间隙应避免。08炎症介入治疗后存在着炎性反应和免疫反应，炎性反应在介入治疗过程中起着关键作用，有研究通过测定血清超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平发现冠状动脉支架术后炎性反应与支架内再狭窄的形成具有相关性。所以监测hs-CRP水平对PCI术后发生支架内再狭窄有一定的预测作用。09吸烟吸烟可诱发动脉痉挛和供血不足，同时吸烟还将引起血细胞聚集、黏性增加，诱发动脉粥样硬化和血栓形成，使血管壁的阻力增大，从而减慢血流速度。10糖尿病有研究表明，胰岛素依赖型糖尿病是冠状动脉支架置入术后支架内再狭窄发生的独立危险因素，可能与胰岛素抵抗导致内皮功能不全、加速血小板聚集、激活生长因子，造成冠状动脉内膜增生，从而导致支架术后再狭窄的发生有关。
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