心脏瓣膜病是指心脏瓣膜解剖或功能异常导致的心脏疾病,是我国一种常见的心脏病,其中以风湿热导致的瓣膜损害最为常见。
诊断及诊断依据
1.二尖瓣狭窄
病史
风湿性疾病
症状
呼吸困难,咯血,干咳,声嘶等
体征
二尖瓣面容,心尖搏动正常或不明显,心尖区舒张期震颤,可触及右心室收缩期抬举样搏动,中重度狭窄时心浊音界呈梨形
心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音,心尖区有低调的、隆隆样、舒张中晚期递增型杂音,局限,不传导
肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征(P2亢进或分裂,GrahamSteel杂音,三尖瓣区收缩期吹风样杂音)
辅助检查
X线检查 左房、右室扩大,心影梨形
心电图“二尖瓣型P波”,P波0.12秒,伴切迹。QRS示电轴右偏和右心室肥厚
超声心动图(确诊)M型示二尖瓣城墙样改变
2.二尖瓣关闭不全
病史
风湿性疾病
症状
急性可迅速出现急性左心衰,甚至发生急性肺水肿或心源性休克。慢性可出现疲乏无力、呼吸困难、左心衰竭或全心衰竭
体征
急性第二心音肺动脉瓣亢进,心尖区可闻及低调,呈递减型收缩期杂音,严重反流可出现心尖区第三心音和短促舒张期隆隆样杂音
典型的二尖瓣脱垂为随喀喇(失调)音之后的收缩晚期杂音(最具有特征性)。腱索断裂杂音似海鸥鸣或乐音性
辅助检查
X线检查 左室收缩时,左房反向膨出;左房左室、右室大(晚期)。全心衰———球形心心电图 急性者心电图正常,窦性心动过速常见
超声心动图(确诊)二尖瓣脱垂:二尖瓣前叶CD段呈“吊床样”波形
3.主动脉瓣狭窄
病史
风湿性疾病
症状
呼吸困难、心绞痛(心)、,晕厥(脑)等
体征
心尖搏动相对局限,持续有力;第一心音正常,第二心音主动脉瓣成分减弱或消失,第二心音逆分裂
在胸骨右缘第2肋间或左缘第3肋间可闻及收缩期递增-递减型喷射性杂音,向颈部传导,常伴收缩期震颤
辅助检查
X线检查 心影正常或左心室轻度增大,左心房可能轻度增大,晚期可有肺淤血征象
心电图 重度狭窄者有左心室肥厚伴ST-T继发性改变和左心房大
超声心动图 是明确诊断和判定狭窄程度的重要方法。左室肥厚、脉瓣增厚、狭窄
4.主动脉瓣关闭不全
病史
风湿性疾病
症状
急性可出现急性左心衰竭和低血压
慢性可有心悸、心前区不适、头部强烈搏动感、左心室衰竭、心绞痛、体位性头晕等
体征
急性第一心音减低,第二心音肺动脉瓣成分增强,第三心音常见
可有Austin-Flint(A-F)杂音
慢性收缩压升高,舒张压下降,点头征(DeMusset征),股动脉枪击音(Traube征),听诊器压迫股动脉可闻及双期杂音(Duroziez征)和毛细血管搏动征,心尖搏动向左下移位,心尖呈抬举性搏动
高调叹气样递减型舒张早期杂音,在坐位并前倾和深呼气时易听到
辅助检查
X线检查急性:心脏大小正常。常有肺淤血和肺水肿征慢性:心胸比率增大。主要为左心室增大,可累及整个主动脉弓,严重呈瘤样扩张。左心衰竭时见肺淤血征
超声心动图摇椅征:M型超声见舒张期二尖瓣前叶或室间隔纤细扑动,为主动脉瓣关闭不全可靠征象
诊断公式进一步检查
1.核心诊断公式
(1)呼吸困难(劳力性、端坐呼吸)+大咯血+粉红色泡沫痰+舒张期隆隆样杂音+梨形心=二尖瓣狭窄
(2)左心衰(急性或慢性)+收缩期吹风样杂音=二尖瓣关闭不全
(3)呼吸困难+心绞痛+晕厥(三联征)+收缩期喷射样杂音=主动脉瓣狭窄
(4)心悸+心绞痛+夜间阵发性呼吸困难+A-F杂音+周围血管征=主动脉瓣关闭不全
2.特点
瓣膜病变
出现时期
瓣膜状态
杂音性质
二尖瓣狭窄
舒张期
开
隆隆样
二尖瓣关闭不全
收缩期
关
吹风样
主动脉瓣狭窄
收缩期
开
喷射样
主动脉瓣关闭不全
舒张期
关
叹气样
例如:胸骨左缘第3肋间隙舒张期叹气样杂音+毛细血管搏动征(+)=主动脉瓣关闭不全
进一步检查
1.二尖瓣狭窄辅助检查 胸部X线、心电图、超声心动图、食管超声、心导管检查等。
2.二尖瓣关闭不全辅助检查 胸部X线、心电图、超声心动图、左心室造影检查。
3.主动脉瓣狭窄辅助检查 胸部X线、心电图、超声心动图、心导管检查。
4.主动脉瓣关闭不全辅助检查 胸部X线、心电图、超声心动图、放射性核素心室造影、主动脉造影检查。
治疗原则
1.二尖瓣狭窄辅助检查 胸部X线、心电图、超声心动图、食管超声、心导管检查等。
2.二尖瓣关闭不全辅助检查 胸部X线、心电图、超声心动图、左心室造影检查。
3.主动脉瓣狭窄辅助检查 胸部X线、心电图、超声心动图、心导管检查。
4.主动脉瓣关闭不全辅助检查 胸部X线、心电图、超声心动图、放射性核素心室造影、主动脉造影检查。
温馨提醒(1)二尖瓣狭窄主要是由风湿病引起的,故考查二尖瓣狭窄往往需要增加“风湿性瓣膜性心脏病”的诊断。(2)二尖瓣狭窄最常见的并发症是房颤,所以在二级诊断中不要忘记房颤。(3)几乎大多数瓣膜病的确诊都是超声心动图,大家切记。在治疗中复律、控率是重点,必要时手术治疗。
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