当基于临床病史得出初步假设之后，就可以通过心脏体格检查进一步证实或者推翻这一假设诊断。虽然通常首先想到的是心脏听诊，但它只是完整心脏体格检查的一部分,并且只有当它与仔细的视诊(一般外观、颈静脉搏动)和触诊(动脉脉搏、血压和心前区的运动)所收集的线索结合时才最有意义。
选自《临床心脏病学图解速成讲授》
心脏解剖学和生理学掌握正常心脏解剖和功能知识是操作和解释心脏体格检查以及理解影响心脏的病理生理改变的必需前提条件。
图2-2：心脏外部解剖。
图2-3：心脏内的血流。
图2-4：脏层和壁层心包之间的解剖关系（来
源：Goldberg,S.ClinicalAnatomyMadeRidiculously
Simple,MedMaster,Inc.）。
心脏的体格检查——系统性方法
基本概念
?如果可能的话，尽量采用安全、明亮、安静和私密的检查环境。
?采用仰卧位、左侧卧位、直立位和蹲位(适当时)检查患者。
?要从患者的右侧进行检查。
?找到已记录的重要体征（或者亲自检查记录——毕竟它们很重要！）
视诊患者的一般外观
?患者的整体评估。
?病态（患者看起来好还是不好？查找呼吸窘迫、痛苦的面部表情和恶病质)。
?循环状态。例如，面色苍白、发绀和杵状指（右向左分流的先天性心脏病）、出汗（交感神经兴奋）、皮肤湿冷、神志异常和皮肤暗淡的发绀（休克）。
?体质、面相、姿态、皮肤颜色和质地。排查非心血管疾病的体征，例如，甲状腺功能亢进时眼的体征（眼球突出，眼睑滞后，凝视），其与心房颤动和高心排的慢性心力衰竭相关；硬皮病时厚而紧的皮肤，其与心肌病和肺心病相关；类癌样的面色绯红，其与右心瓣膜疾病相关；类风湿性关节炎的关节表现，其与主动脉根部疾病和主动脉瓣反流相关；马方综合征的体态，其与主动脉夹层、主动脉瓣反流和二尖瓣脱垂相关；病态肥胖（Pickwickian综征），其与体循环和肺循环高压有关。
检查动脉搏动和压力
?桡动脉搏动的触诊。感觉频率和节律，脉搏的力量和轮廓（例如，交替脉，脉冲上升迅速，脉冲上升缓慢，奇脉）。触摸所有的动脉搏动（例如，颈动脉，肱动脉，股动脉，腹主动脉，足背动脉，胫后动脉）。检查桡-股动脉延迟（主动脉缩窄），搏动减弱或消失（周围血管疾病，主动脉夹层）。听血管杂音。
?测量血压。检查双臂血压（尤其是怀疑主动脉夹层时）。评价脉压差增宽、直立性低血压和奇脉。比较上下肢的血压（如果怀疑主动脉缩窄或周围动脉疾病）。
检查颈静脉压力和脉搏
?检查颈部静脉。视诊右颈内静脉（颈外静脉可能因阻塞而不可靠）。评价颈静脉压力、正常和异常波形（a，v，x，y）、阳性或阴性的腹-颈静脉试验。寻找吸气时的改变（Kussmaul征）。
视诊和触诊心前区
?视诊心前区瘢痕、畸形、可见的搏动、心脏起搏器和（或）心脏除颤器。检查左心室心尖部搏动的位置和特点，例如，有力而持续搏动（主动脉瓣狭窄，高血压），搏动向下侧方向移位（AR，MR），异常的心前区搏动，例如，异位抬举（室性动脉瘤），三联音（梗阻性肥厚型心肌病），收缩期前（S4）和舒张早期（S3）的膨胀。用掌根触诊胸骨旁（RV）的隆起，用手掌触诊明显的震颤（响亮的杂音）。
心脏听诊
?使用“慢动作”技术来听诊心音和心脏杂音。听正常和异常的心音和心脏杂音（收缩期，舒张期，连续性）和心包摩擦音。采用动态的听诊，例如，呼吸的影响（右心的病变）、坐位、立位、蹲位和瓦氏动作（梗阻性肥厚型心肌病，二尖瓣脱垂）。
检查肺部
?听诊啰音（爆裂音）、喘息和呼吸音减低（胸腔积液），其为慢性心力衰竭的体征。
检查腹部
?触诊明显的肝肿大[RV功能衰竭，检查是否有搏动（三尖瓣反流）]。探查腹水、脾大（感染性心内膜炎）和主动脉瘤。听诊肾动脉杂音（肾动脉狭窄，提示高血压）。
检查四肢
?检查周围血管疾病的体征、周围性水肿、血栓性静脉炎、杵状指、黄疣、感染性心内膜炎的瘀点（例如，裂片状，出血，Osler病变，Janeway结节）和静脉曲张（特别是计划行冠状动脉旁路移植术的患者）。特殊的检查，例如，眼（眼底）
?检查高血压和（或）糖尿病的视网膜病变、Roth斑（感染性心内膜炎）、黄色瘤和角膜老年环（高脂血症）。
心脏和大血管的外部解剖心脏是一个四个腔室的肌性器官，它的功能是推动一定数量的血液流向组织，以满足全身的代谢需要。心脏水平和不对称地位于纵隔，在两个胸膜腔之间，1/3位于胸骨的右边，2/3位于胸骨的左边。心脏的上部称为基底部，由左右心房构成。它大约位于大血管区域(即主动脉和肺动脉的近端)，在右上侧第二根肋骨的下方和胸骨左缘。心脏的尖端称为心尖部，由左心室的顶端形成，位于膈肌的上表面。心尖部向前、向下、向左倾斜，可以在左侧第五肋间与左锁骨中线交点的左乳头附近的胸壁上触诊到。在心脏体格检查过程中临床表达“正好位于心尖部或心底部”就是指这些区域。
右心室是心脏最前部的结构，它位于胸骨下方，胸骨左缘下部是最好的触诊位置。右心房位于右心室的上后部。左心室位于后外侧，从前面只能看到大约总体的1/4。左心房完全位于后部，位于胸主动脉、食管和脊柱的前面（图2-2）。
心腔和流经心脏的血流包含卵圆孔的房间隔将左右心房分隔开，这些相对薄壁的低压力腔室作为容器收集血液，并将血液送至相应的心室。右心房通过上下腔静脉接收由全身返回的低氧血，通过冠状窦接收来自心脏的低
氧血，然后于舒张期将低氧血通过三尖瓣送入右心室。左心房通过四条肺静脉接收来自肺的富氧血，通过二尖瓣送入左心室。在舒张末期心房收缩将多达30%的心室输出量泵入心室(心房驱血)。
左右心室是完成心脏泵功能的主要腔室，室间隔将它们分开，室间隔的底部是肥厚的肌部，顶部是一小块儿膜区。在收缩期，右心室收缩将血液通过肺动脉瓣、主肺动脉和它的分支泵入低压力、低阻力的肺循环，然后进入肺，吸收（摄取）氧气，排出二氧化碳。室壁较厚的左心室收缩将富氧血通过主动脉瓣泵入高压力、高阻力的体循环，并通过主动脉流向身体的其他部分（图2-3）。
心脏的瓣膜正常心脏有四个主要的瓣膜，附着在心脏纤维骨架上，从而获得支撑。作为单向瓣，心脏瓣膜使血液从一个腔室到另一个腔室保持前向血流，阻止反向回流（反流）。根据其结构这些瓣膜分为两种主
要的类型：两个半月瓣(主动脉瓣和肺动脉瓣)和两个房室瓣(二尖瓣和三尖瓣)。它们随压力阶差而开放和关闭，例如，腔室内压力较高时打开，当压力阶差逆转时关闭。瓣膜的关闭产生心音，心脏听诊时通过听诊器可以听到(见下文)。
漏斗形的二尖瓣(位于左心房和左心室之间)有两个瓣或叶(前内侧和后外侧)，三尖瓣有三个瓣叶(前、后和间隔)。瓣叶通过细丝状纤维性的腱索附着在室壁的乳头肌上，这些纤维组织性的腱索起源于乳头肌，仿佛一个倒置的降落伞，在心室收缩期共同作用拉住瓣叶，防止瓣叶脱向心房，阻止血液倒流。
主动脉瓣(位于左心室和主动脉之间)和肺动脉瓣(位于右心室及肺动脉之间)都有三个口袋样的瓣叶，但没有腱索。肺动脉瓣由前、右和左三个瓣组成，主动脉瓣由右（冠状动脉）、左(冠状动脉)和后（无冠状动脉）三个瓣组成，与之相应的主动脉突起称为主动脉窦。由于心室的压力这些瓣膜开放，而大动脉内血液的反向压力使之关闭。
心脏壁的结构心脏瓣膜的表面和心腔的内表面覆盖的单层内皮细胞称为心内膜。心脏壁的肌肉性中层为心肌层，有收缩的特性，构成心脏壁的大部分，心外膜位于心脏的最外层。一个称为心包的纤维浆液性囊袋包裹着心脏和大血管根部，它由两层组成：坚韧的外纤维层和内浆膜层。内层浆膜层黏附于心脏的表面称为脏层心包（也称为心膜），外层浆膜层黏附于纤维心包的内表面称为壁层心包。壁层心包与胸骨、脊柱和膈肌相连，起到将心脏固定在胸腔的作用。
心包两个面的关系可以理解为一个拳头伸进一个充满气体的球囊（图2-4）。拳头的表面类似于脏层心包，球囊的外层与壁层心包的位置相似。心包腔将壁层和脏层分开，含有少量（20~30mL）稀薄透明的心包液，心包液起到润滑两层心包和缓冲心脏的作用，使心脏在心包腔内能自由运动，收缩时易于改变体积和大小。
心脏的基本功能在健康个体，心排量（CO，心脏每分钟的射血量），等于每搏量(SV)即心室每次收缩的搏血量与心率（HR）的乘积（CO=SV×HR）。为了保持足够的心排量，心脏必须调整心跳的频率（心率）或射血量（每搏量）。每搏量依赖于三个主要因素的复杂相互作用：前负荷（舒张末期心室内的血容量或压力）、后负荷或阻力（心室射血所要对抗的压力或阻力）和心室收缩性（心肌细胞的收缩状态）。计算左心室舒张末血液体积(EDV)和收缩末残余血液体积(ESV)的差(EDV–ESV)可以得到每搏量。每搏量与舒张末体积的比值(SV/EDV)是心室每次心跳射血的比例，称为射血比（正常范围=55%~75%），是最常用的评价心脏功能的指标。
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