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王春生，李军．左心瓣膜术后单纯三尖瓣反流外科治疗的现状与发展趋势[J]．中华外科杂志，，57（12）：-．
左心瓣膜术后单纯三尖瓣反流外科治疗的现状与发展趋势王春生 李军
｛医院心外科｝
心脏瓣膜病仍是我国心外科现阶段最主要的手术疾病[1]。随着左心瓣膜手术日益成熟与普及，术后长期生存患者不断增多，中远期再发单纯三尖瓣病变尤其是三尖瓣重度反流者也随之增加。研究结果显示，即使左心人工瓣膜及左心功能保持良好，此类患者远期心功能状态也会进行性下降，预后严重不良[2]。以往由于再次单纯三尖瓣手术病死率高，各瓣膜中心乃至相关诊疗指南均对开展此类手术持谨慎态度[3]。近年来，随着心外科微创理念和新技术的发展，中国心外科医师正逐步积累自己的诊疗经验。然而目前国内外尚缺乏针对此类疾病的循证医学证据，临床实践中存在盲目扩大新技术适应证和不规范应用新技术等风险。梳理此类疾病的外科诊疗策略，进一步降低围手术期并发症发生率和病死率，是实现患者长期获益的重要切入点。
一、发病原因及可能的致病机制左心瓣膜术后再发单纯性三尖瓣反流（isolatedtricuspidregurgitation，ITR）主要指既往行左心瓣膜术后，在人工瓣膜及左心功能良好的情况下出现进行性加重的三尖瓣反流。初次左心瓣膜手术的病因、术式与ITR的发生密切相关。不同国家、地区左心瓣膜手术疾病谱存在明显差异，ITR发生率有较大差异，为6%~43%[3,4,5,6]。欧美发达国家左心瓣膜病变多为退行性变，术后ITR发生率较低且大多与肺动脉高压相关[7]。随着我国左心瓣膜疾病谱由风湿性心脏病向退行性变转变，指南推荐早期二尖瓣成形术的推广，以及术中心房颤动消融的广泛应用，左心瓣膜术后再发ITR亦呈减少趋势。作为国内大型心脏瓣膜中心之一，我院近年有关退行性二尖瓣修复手术的大样本长期随访研究也在左心瓣膜疾病谱方面显示出与欧美国家相似的趋势[8]。然而，我院另一项针对左心瓣膜术后再次ITR的研究结果显示，多数症状性ITR发生于左心瓣膜术后10年以上，其中96.6%的患者原发病为风湿性心脏病[9]。此类患者大多合并持续性心房颤动、左心房明显增大（可能与初次二尖瓣置换所选人工瓣膜型号偏小有关）及右心室收缩功能减退。据此推测，右心功能减退在很大程度上是直接导致国内患者左心瓣膜术后继发ITR的主要原因，选择再次手术方式应充分考虑这一成因。左心瓣膜术后ITR发生发展原因复杂，确切机制尚不清楚，主要有以下两方面。
1．三尖瓣环结构变化导致ITR：
正常三尖瓣环是具有鞍型双峰的三维结构，左右心压力、构型亦通过密切的相互作用影响瓣环结构。长期左心瓣膜病变导致的左心功能失代偿、心房颤动及肺动脉高压等，通过房、室间隔压力传导及构型变化等引起右心房、右心室扩张，导致三尖瓣乳头肌移位及瓣环扩张、扁平化，而左心瓣膜置换术并不能完全消除这些不良影响。风湿性心脏病术后反复风湿活动亦可导致右心室心肌病理性改变，加重右心室重构[2,6]。此外，硬质左心人工瓣环引起的三尖瓣纤维骨架稳定性破坏同样可导致三尖瓣环扩大、移位[5]。
2．三尖瓣叶病变导致ITR：
研究结果显示，左心瓣膜术后持续的风湿活动会继续损害原本结构正常的三尖瓣叶[10]。乳头肌移位、融合等所致瓣叶拴拽同样可导致ITR[7]。我们的相关研究结果也证实，此类患者的三尖瓣叶即使肉眼所见质地良好，实际上也已经存在风湿炎症浸润改变[9]。
二、手术指征和时机年欧洲心脏协会瓣膜病指南中指出，随访中左心瓣膜功能良好，不合并严重左右心室收缩功能障碍和严重肺动脉高压的无明显症状的左心瓣膜术后重度ITR患者，发生进行性右心室扩大或右心室收缩功能减退时，可考虑早期手术干预[11]。这一条推荐意见主要强调：（1）对症状不明显的重度ITR患者，可随访观察，随访期间主要
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