解放医院
心血管内科主任，主任医师，博士生导师。中国生物医学工程学会心律分会常务委员...
心力衰竭作为各种器质性心脏病的终末阶段，发病率和病死率居高不下，是目前心血管内科治疗的难题，被称为“21世纪心血管医生的最大挑战”。心脏再同步化治疗（cardiacresynchronizationtherapy,CRT）作为一种新的非药物疗法，是针对心力衰竭合并左心室收缩不同步的全新概念及突破性治疗，但大量临床数据及超声心动图研究表明，部分患者对CRT治疗不产生反应，甚至CRT治疗之后病情恶化，这些患者被称为“无应答者”（non-responders）。如何提高CRT的疗效，已成为这一领域的研究热点。本文将针对CRT术后无应答的处理策略作一简要介绍。
1CRT无应答的定义
目前关于无应答的定义不尽相同。一种定义无应答是指对CRT治疗不产生反应，甚至CRT治疗之后病情恶化的那部分患者。另外一种定义则靠相对定量的指标来衡量，主要包括NYHA心功能分级、运动能力、生活质量评分、心脏超声检查的心功能指标或者心脏事件的发生率如住院率或死亡率等。以上述指标定义，无应答者约占20~30％。
2CRT无应答的原因
既往研究已经证实导致CRT无应答的原因主要有：①QRS波时限及形态，QRS时限是电学指标，反映心肌除极情况，又与传导系统（如束支传导阻滞）密切相关。当QRS波时限＜ms时，无法从CRT治疗中获益；当QRS时限≥ms并是LBBB形态时，CRT疗效最佳。②心肌缺血与瘢痕，大量瘢痕组织可能会限制逆转左室重构，在心衰预后众多危险因素分层中，瘢痕心肌面积及透壁程度即瘢痕负荷是一个非常重要的预测因素。心肌无瘢痕组织或瘢痕组织透壁度＜25％时，心功能恢复较好（阳性预测值88％，阴性预测值89％）。③心衰程度，目前认为NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级（不必卧床）可通过CRT治疗纠正心衰，对于病情不稳定的心功能IV级的终末期心力衰竭患者，由于预后已极差，手术风险高且植入过程相对困难，从CRT治疗中获益有限。另外，心衰的病程也影响CRT疗效，心衰病程＜12个月是“超反应”的独立预测因子。④二尖瓣返流，CRT术后收缩期二尖瓣返流的减少主要归功于两个因素：一是左室收缩压力增加；二是乳头肌收缩协调性得到恢复。研究显示CRT改善收缩期的二尖瓣返流程度是有限的，严重左室扩张、不可逆的二尖瓣环扩张和极度严重返流仍可能是CRT无应答的原因之一。⑤左室电极位置，一般来说侧壁是左心室激动最晚的部位，与之对应的侧静脉和侧后静脉也是左心室电极置入的最佳位置，并且左室基底部或中部优于心尖部，亦可放置在左室最晚激动区。⑥心房颤动（简称房颤），对房颤患者，要想发挥CRT的最大疗效，必须完全、有效的控制房颤的心室率。使双心室起搏比例在95％以上。⑦肾功能不全，研究证实肾功能不全是心衰进展的独立危险因素，因此，若术前血清肌酐水平增高，除了考虑CRT的疗效，还要考虑造影剂对肾脏的伤害。⑧肺动脉高压，肺动脉高压既可以是心力衰竭的原因，又可以是心力衰竭的结果，二者形成恶性循环。持续严重肺动脉高压引起右心室严重扩张及收缩功能障碍，是右心室运动不同步的解剖病理基础。现有的研究结果显示，肺动脉压力越高，CRT疗效越差，但肺动脉压力高到多少可导CRT无应答尚需进一步大样本的循证医学研究观察。
3CRT无应答术后的处理策略
1）改变的心肌缺血或MI的状况，主要方式是进行血管重建，改善心肌供血。
2）保证双心室起搏比率，及时随访检查左室电极工作情况，避免阈值过高导致不起搏。保证双心室起搏夺获＞95％，消除导致不能夺获的因素，如频繁室早，房颤患者心室率快等，可用药物及导管消融等方式保证双心室夺获，也可通过程控起搏器功能来减少心律失常的起搏器不跟踪状态，如：心室感知反应（VSR，仅限于VVI模式，美敦力），DDT模式，心房跟踪恢复(ATR)等。
3）优化AV、VV间期，CRT无应答时优化AV、VV间期很重要，理想的AV间期能延长左室充盈时间，使心房收缩后立即引起心室收缩，使左心室充盈时间延长，减少舒张期二尖瓣返流。理想的VV间期可使心输出量更大。
4）充分发挥起搏器的功能，通过起搏器程控来观察每天的VT/VF、AT/AF事件，起搏的％/天，平均日、夜间心率，心率变异性，病人活动度等，可以针对不同的情况及时调整治疗。通过OptiVol功能及时发现肺部水肿，并在早期给予处理，防止病情加重。通过AdaptivCRT功能，减少不必要右室起搏。研究显示，AdaptivCRT可减少44％的右室起搏，比传统CRT提高12％的应答率、降低21％的心衰住院率、降低46％的房颤发生率及降低40％的30天全因再入院率。
5）左室双部位起搏，①目前研究显示，当CRT无应答时，左心室植入双电极可通过CRT的疗效，但鉴于增加手术难度和并发症风险，目前并无大样本的研究，因此，仅适用于无应答的患者。②左室多位点起搏功能，通过左室四极导线提供左室双位点起搏,可使左室收缩更协调一致，研究显示可以提高19％的应答率。
6）术后心衰的药物治疗，如果自行停药或调整治疗方案，可能会导致病情恶化。一项回顾性研究发现，由于各种原因未能接受ACEI（或类似药物）和β受体阻滞剂的患者，在接受CRT治疗3个月后，无论是射血分数还是左室重构逆转的程度均不及接受此类的患者。另有研究者观察到，CRT后患者心功能改善、充盈压术式，如果继续原先较大剂量的利尿治疗，随访欠规律，可能会导致肾前性氮质血症，从而掩盖会推迟CRT的疗效。另外，许多因素如感染、心律失常发作、过度劳累、钠盐摄入过量、情绪激动、贫血、甲亢等也是心衰很重要的诱因，应对患者及家属进行健康教育，尽量避免以上因素。更重要的因素是心衰原发疾病的继续治疗，如继续改善心肌供血、控制高血压及糖尿病等心血管病危险因素。
总之，全面、正规、系统管理的CRT术后患者不容忽视，术后程控随访是不可或缺的手段，及时发现及纠正诱发心衰的因素，正确及充分使用起搏器的内部功能，保证给予最佳的药物治疗。切记我们永远是医生，而不是手术匠。
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