今天早上坐公交，车上一小正太拿着一个魔杖玩，然后拿魔杖对着我的后背说：“我要他变丑。”
我听完笑了转过身，他惊讶地看着我对他妈妈说:：“妈妈妈妈我真的会魔法了！”我......
镇痛君
心外科手术时间长、创伤大，术后体内管道多（气管插管、动脉置管、中心静脉导管、漂浮导管、胸腔心包纵隔引流管、IABP导管等），恰当的镇痛镇静策略是减少心理及生理不良经历的有效措施［1］，同时可以减轻患者躁动和焦虑，增加机械通气的耐受性。年美国重症医学指南强调，合理镇静的前提是足够的镇痛。本研究探讨瑞芬太尼复合丙泊酚对心脏术后机械通气患者镇痛/镇静效果，并以芬太尼复合丙泊酚为对照组，比较两组镇静镇痛效果、机械通气时间、拔管时间、ICU滞留时间、呼吸机相关性肺炎发生率及不良反应的发生情况，并观察药物对血流动力学的影响及对炎症指标的影响。
”镇痛镇静方法
两组患者术后行呼吸机辅助通气，均应用镇痛、镇静药物，芬太尼以0.5μg/（kg·h）为起始剂量持续静脉泵入，必要时可给予负荷剂量0.5~1.0μg/kg；瑞芬太尼以0.05μg/（kg·min）为起始剂量持续静脉泵入，不给予负荷剂量［2-3］。
”
疼痛评估
对疼痛的评估选择面部表情评分法，分值以2分为最佳镇痛状态；对镇静的评估选择镇静-躁动评分法，分值以-2、-3分为最佳镇静状态。开始阶段每间隔30min对患者进行1次评估，如镇痛、镇静不能达标，芬太尼每次增加0.25μg/（kg·h），瑞芬太尼每次增加0.μg/（kg·min），直至达到满意的镇痛、镇静效果。同时合并使用丙泊酚镇静治疗，丙泊酚以0.5mg/（kg·h）为起始剂量泵入，并逐渐加量至达到满意的镇痛、镇静效果。两组患者在治疗期间执行每日评估调整最佳镇痛、镇静深度。
”
讨论
心脏手术创伤大，术后体内各种管道多，导致机体的不适和疼痛。而疼痛刺激可造成患者焦虑和躁动，良好的镇痛基础上的镇静治疗效果明显优于单纯的镇静治疗，镇痛有利于合理适度镇静［4-5］。年的ICU成人患者的疼痛、躁动和谵妄的处理（IPAD）指南推荐：应对ICU所有成人患者监测评估疼痛［6］，推荐静脉应用阿片类药物作为一线、首选用药来治疗非神经病理性疼痛。
目前常用的阿片类镇痛药物主要有芬太尼、舒芬太尼和吗啡。芬太尼作用强度为吗啡的50~倍，镇痛作用产生快，持续时间短，但静脉注射过快则易抑制呼吸［7-10］。目前芬太尼广泛用于麻醉前、中、后的镇痛，也用于ICU的镇痛治疗。因为芬太尼有明显的个体差异，持续输注半衰期较长，经过肝肾代谢，还有降低心率、抑制呼吸、减少平滑肌蠕动等作用，并且存在成瘾性的可能。近年来研究舒芬太尼用于危重症患者镇痛/镇静治疗较多［10］，舒芬太尼镇痛效果为芬太尼的5~10倍，有良好的血流动力学稳定性［11］，但仍经过肝肾代谢。心脏术后危重症患者中镇静、镇痛药物的代谢和消退时间均延长，这样可能会造成药物蓄积，导致长时间的呼吸抑制，延长复苏时间［12］，在机械通气撤机时更易发生。因此寻找一种有效、安全、快速、能精确的控制、可预知恢复的镇痛药物十分重要。
盐酸瑞芬太尼是一种有效的选择性μ型阿片类药物受体激动剂，起效迅速、清除快、血脑平衡时间短、持续输注半衰期与输注时间无关、代谢不依赖肝肾功能、可迅速地被血液和组织中的非特异性酶代谢为临床无活性的代谢物等，这些特点使瑞芬太尼很容易达到滴定浓度，并且与使用传统的阿片类药物不同，避免高剂量所带来的药物蓄积和延迟苏醒［13］。
芬太尼有快速的代谢以及可预知的苏醒；也有报道指出，在危重患者中使用瑞芬太尼可以减少镇静药物的用量，并且明显的减少花费［14-16］。本研究中通过调整瑞芬太尼、芬太尼、丙泊酚的剂量，两种镇痛/镇静方案均可达到满意的镇静、镇痛效果。因为瑞芬太尼起效快，镇痛作用强于芬太尼，所以不予以负荷剂量，用药30min镇痛评分低于芬太尼组［17］。瑞芬太尼并不能完全使患者处于睡眠状态，需加用丙泊酚调整镇静深度。本研究中初步观察到，临床上采用瑞芬太尼0.05~0.μg/（kg·min）的剂量即可得到相对满意的镇痛、镇静效果，这与Kato等［18］的研究结果相一致。通过比较得到瑞芬太尼0.05μg/（kg·min）与芬太尼0.5μg/（kg·h）的镇痛是等效能的，而且瑞芬太尼组丙泊酚的使用量较芬太尼组减少，与国外的研究相一致［15-16］。
镇痛不仅能减轻患者疼痛，还能降低血压和心率，降低交感神经张力［19-20］，减轻患者应激。本研究显示，在镇痛/镇静治疗过程中，两组患者各时间点MAP、HR等指标基本稳定，提示两种方案对血流动力学的影响均较小，瑞芬太尼对患者血流动力学的影响与芬太尼基本相似。但用药30min瑞芬太尼组的MAP下降较明显，考虑瑞芬太尼在开始应用时易出现低血压，可能与起效快有关，应用时应避免早期静脉推注，采用静脉输注治疗。
国外研究均报道瑞芬太尼能够显著缩短机械通气时间及住ICU时间，同时也能缩短拔管时间［21-22］，本研究也得出了相似的结果。这可能与其有适度的镇静作用、不易出现蓄积有关，同时也与瑞芬太尼能够明显提高人机同步性、迅速改善通气有关。两组呼吸机相关性肺炎的发生率相同，考虑到本组患者全部为呼吸机辅助通气时间在48~72h左右，与时间相对较短、镇静适度、加强呼吸道护理、及时有效预防感染有关。
CRP是急性时相反应的一个极灵敏的指标，血浆中CRP浓度在急性心肌梗死、创伤、感染、炎症、外科手术后显著增高，作为炎症和组织损伤的非特异性标志物大量应用于临床。本研究显示：两组患者镇痛后CRP水平较镇痛前均明显下降，提示瑞芬太尼和芬太尼镇痛都可抑制炎症反应。
瑞芬太尼组发生低血压的例数较芬太尼组多，多发生在早期，后期各时点两组比较差异未见统计学意义，提示瑞芬太尼在早期应用时注意血压的变化。两组患者心动过缓、恶心呕吐、肌肉强直、皮肤瘙痒等不良反应的发生率比较差异未见统计学意义，瑞芬太尼可安全用于患者的镇痛、镇静。
综上所述，瑞芬太尼起效快，能迅速达到目标镇痛、镇静效果，实现可预知的恢复，利于评估病情。与传统阿片类药物比较，能够缩短机械通气时间及ICU滞留时间，缩短拔管时间，并且瑞芬太尼可减少镇静药物的使用量，从而减少了并发症的发生。瑞芬太尼由于代谢途径不同，以器官独立的方式迅速代谢，通过非特异性的血液和组织中的酯酶代谢成为临床非活性代谢物［23］，能提供对特殊人群的使用，如肝肾功能损害者，不需要初始剂量的调整。
参考文献
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