近几日，心脏支架进入“百元时代”的消息突然刷爆了朋友圈。似乎减轻不少有相关疾病的患者的压力。
但实际上，心脏搭桥和放支架的安全性问题性仍然存在争议。
近日，医院，比较了介入治疗和搭桥的术后5年所有死因的死亡率（全因死亡率）、心脏性死亡和非心脏性死亡率。
结果显示，介入治疗与塔桥手术相比，接受介入治疗的患者死亡率增加17%，因为心脏原因导致死亡的增加24%，非心脏死亡19%。
介入治疗（放支架）的各种死亡率竟然全面超越搭桥，这也提醒我们要慎重对待介入治疗。
一直以来，在比较介入治疗和搭桥手术的临床试验中，死亡率是一个非常常见的结果。
不过，在选择全因死亡率还是心脏性死亡率作为研究终点的问题上，临床医生之间一直存在争议。
一方面，所有死因的死亡率（全因死亡率）降低了因为证据不足，而导致的判定风险[2]；另一方面，考虑全因死亡率由于纳入了与冠脉循环干预无关的事件，有可能冲淡治疗效果[3]。
因此，在目前的临床研究中，有人采用全因死亡率作为终点，有人采用心脏性死亡率作为终点，谁也说服不了谁。
▲图源：WikimediaCommons
就在去年，临床研究EXCEL试验发布了5年随访结果：介入治疗与显著较高的全因死亡率相关，但单纯考虑心脏性死亡率时，没有观察到两组之间的差异。
这个结果再次点燃了全因死亡率和心脏性死亡率之间的争议。
到目前为止，竟然还没有人对介入手术与心脏搭桥手术的各种原因死亡率做系统评价。难怪大家争论不休。如此看来，是时候系统比较介入手术与心脏搭桥手术治疗冠心病患者的临床试验中全因死亡率和特异性死亡率的差异了。
▲MarioGaudino
Gaudino团队的成员检索了所有相关的临床研究。
最终24项研究涉及的23项试验符合资格标准，被纳入最终的荟萃分析中，18项试验在其复合主要终点中使用了全因死亡率。
在纳入分析临床研究中，一共包含名患者，其中人接受PCI（介入治疗）手术，人接受CABG（心脏搭桥）手术。
在各个研究中，患者的平均年龄在60.0至71.0岁之间，女性占研究人群的1.0%～40.0%，糖尿病的患病率在6.0%～.0%之间。
本研究的主要终点是全因和特定原因（心脏与非心脏）死亡率。
▲被纳入分析的临床研究
与搭桥手术相比，接受介入治疗与患者全因死亡增加17%，心脏性死亡增加24%，非心脏死亡19%相关。
与裸金属支架相比，使用药物洗脱支架的PCI（介入治疗）与更高的全因、心脏和非心脏死亡率相关，不过没有达到统计学意义。
▲死亡率分析
分析之前的研究数据发现，PCI（介入治疗）CABG（心脏搭桥）术后死亡原因在术后第一年以心脏性死亡（因心脏相关疾病导致死亡）为主，随后几年以非心脏性死亡为主。
心脏性死亡的常见原因包括心力衰竭、心源性休克、出血、冠状动脉夹层、支架血栓形成、恶性心律失常和猝死，非心脏性死亡的最常见原因是败血症、癌症、出血，以及血管、肺和/或肾脏疾病。
▲PCI和CABG的机制不同
至于PCI（介入治疗)与非心脏性死亡率一直升高，究其背后的原因Gaudino也找到了几个相关说法。
其一是，非心脏性死亡可能是双重抗血小板治疗带来的。
其二，也是最有可能的原因是，由于偏差或错误，心脏性死亡被归类为非心脏性死亡；实际上，之前已有研究表明，因支持性数据不足或不充分，以及评估人员的偏见，可能导致在判断病因性死亡率时出现错误分类的风险。
基于以上研究结果，Gaudino认为，使用心脏性死亡率（因心脏相关疾病导致死亡）为可能会排除实际上与手术有关的死亡。因此，他们强烈支持将全因死亡率作为心肌血管重建临床试验最全面和无偏见的终点。
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