作者：马国光屠国伟，翻译：马国光
文字编辑：贺黉裕审阅：罗哲
研究解读
容量管理是心脏外科术后维持血流动力学稳定的重要治疗手段。心脏外科术后的患者，由于心功能不同程度的下降，在进行液体治疗时准确评估容量反应性至关重要。评估容量反应性的动态指标，如脉压变异率(pulsepressurevariation,PPV)或每搏量变异率(strokevolumevariation,SVV)已被广泛使用。然而，动态指标的使用必须满足潮气量≥8ml/kg理想体重(idealbodyweight,IBW)的条件。虽然没有足够的证据支持心脏外科术后患者该使用何种特定的通气策略，但肺保护性通气(小潮气量,8ml/kgIBW)策略已经在大多数心脏外科人群中应用，并被证明具有临床获益。这种情况下，动态指标(PPV或SVV)不能用来预测容量反应性。
最近，有研究显示：ml容量负荷试验(fluidchallenge,FC)引起的PPV的变化(ΔPPV-FC)可以准确地判断容量反应性；小剂量容量负荷试验(1分钟内输注ml胶体液,mini-fluidchallenge)引起的PPV或SVV的变化(ΔPPV-miniFC或ΔSVV-miniFC)可以准确地预测小潮气量通气患者的容量反应性。由于被动抬腿试验(passivelegraising,PLR)通过抬高患者的双下肢，可以使下半身血液回流至心脏而增加心脏前负荷，起到模拟FC的效应。因此，针对心脏外科术后保护性通气病人，我们开展了一项以标准FC判断容量反应性(SV增加≥15%)为金标准的研究，评估PLR诱导的SVV的变化(ΔSVV-PLR)在预测容量反应性中的价值。
1.研究方法
本研究前瞻性的收集了.4-.12入住医院心脏外科监护室的例心脏外科术后出现循环不稳定需要液体治疗的机械通气患者。血流动力学不稳定的判断基于以下血流动力学、临床和实验室指标的解读：收缩压90mmHg、平均动脉压65mmHg或需要血管活性药物、尿量减少(0.5ml/kg/h，持续≥2h)、高乳酸血症(2mmol/L)以及皮肤花斑。排除心脏压塞、手术大出血、张力性气胸或心脏泵功能衰竭等因素相关的患者。
所有入组患者均通过桡动脉置管监测有创动脉血压，连接FloTrac/Vigileo设备连续监测SV和SVV。所有患者均输注丙泊酚和瑞芬太尼以达到无自主呼吸的深度镇静，均未使用肌松药，机械通气设置潮气量6-8ml/kgIBW。研究者分别测量半卧位(45°)基线水平、PLR后、回到半卧位(45°)基线水平、FC(30分钟内输注ml琥珀酰明胶液体)后的血流动力学数据。容量反应阳性定义为FC后SV增加≥15%。根据容量反应性结果将患者分为阳性组和阴性组。分析阳性组和阴性组之间的血流动力学变量，以评估ΔSVV-PLR在预测容量反应性中的价值。
2.研究结果
本研究中，51.22%的患者容量反应阳性。病人基线资料及临床特征详细信息见Table1。患者平均潮气量7ml/kg理想体重。
研究方案中两组血流动力学参数的变化见Table2。容量反应阳性组患者，PLR或FC后心输出量（CO）或每搏量（SV）显著增加，SVV显著降低。
通过计算，基线状态下SVV与FC后SV增加(ΔSV-FC)不存在相关性。PLR或FC引起的SV增加与SVV降低有明显相关性(Fig1)。ΔSVV-PLR判断容量反应性的阈值为≤-4，即如果PLR后ΔSVV下降超过-4%，提示存在容量反应性。该指标的预测价值(ROC曲线下面积)为0.90，敏感性及特异性分别为85.71%和91.67%(Fig2,Table3)。
另外，ΔSVV-PLR存在一个不可预测容量反应性的“灰色区域”。灰色区域是指ΔSVV-PLR值介于-3~-4％之间，此时临床医生无法预测容量反应性(Fig3)。
3.研究述评
由于术前心脏功能状态和术中手术过程的特殊性，心脏外科术后的患者心脏功能不同程度的受损，为维持相对稳定的血流动力学状态，术后的容量管理尤为重要。预测容量反应性指导液体治疗方面，动态参数(SVV、PPV)的准确性明显优于静态参数(CVP、PCWP、全心舒张末期容积指数、左室舒张末期容积等)。然而，所有动态参数在ICU患者的应用中经常受到限制：如机械通气时潮气量8ml/kg、自主呼吸和心律失常等。大多数心脏外科机械通气患者也是以低潮气量(8ml/kg)为主。因此，本研究旨在针对心脏外科术后保护性通气患者寻找一种新的有效的评估容量反应性的方法。本研究结果显示：小潮气量通气时，PLR引起SVV改变的方法可以用来预测小潮气量患者的容量状态。
本项研究特点为：1.特定人群，筛选均一性较好的心脏外科术后患者；2.以标准的容量负荷试验为金标准判断容量反应性，研究方法更为准确；3.适合于更广泛的肺保护性通气患者。因此，本研究是在心外科术后小潮气量通气人群中，基于标准的容量负荷试验，用PLR引起SVV改变预测容量反应性的第一项研究。动态指标的动态变化可能是容量反应性评估的未来研究方向。
本研究有一定的局限性。首先，我们纳入了少数特定挑选的患者(心脏手术、无严重心功能不全和/或心律失常)，研究结果需要在更多的异质患者中进行验证。其次，所有受试者均接受机械通气，在镇静状态下无自主呼吸，研究结论是否能够推广到自主呼吸的病人仍不确定。第三，使用自动校准系统监测SV和SVV。尽管自动校准的动脉压波形分析系统在测量CO方面的可靠性仍存在争议，但大量研究已经证实FloTrac/Vigileo系统能够准确预测心脏外科患者的容量反应性。与肺漂浮导管或经肺热稀释装置相比，FloTrac/Vilileo系统具有自动校准和连续监测的优点，该设备能够跟踪PLR或FC引起的SV的快速变化。第四，所有患者接受保护性通气，平均潮气量约为7ml/kgIBW。因此，我们不能在潮气量更低的患者上推断我们的结果。最后，这是一项单中心研究，可能会限制外部效度。
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