非心脏手术后重症患者主要不良心脏事件的危

本文原载于中华普通外科杂志,,30(11)

非心脏手术后主要不良心脏事件是围手术期患者死亡的最常见原因，发生率在1%～7%[1,2,3,4]。非心脏手术后心肌损伤(myocardialinjuryafternoncardiacsurgery，MINS)是最近提出的新概念[5]，其定义为非心脏手术后30d内发生的缺血导致的心肌损伤(有或没有心肌坏死)，MINS与术后死亡明显相关。本研究的回顾性分析非心脏手术后重症患者主要不良心脏事件的发病情况，MINS的发生情况，并研究诱发患者发生不良心脏事件的危险因素。

资料与方法

一、一般资料

医院年1月至年1月非心脏手术后进入ICU的重症患者共例。入选标准：年龄18岁，非心脏手术后重症患者(根据ACC/AHA指南)[1]，排除标准：妊娠，非缺血原因导致的心脏肌钙蛋白升高(例如，感染、肺栓塞或心肺复苏术后)，心力衰竭(纽约心脏病协会分级Ⅲ级和Ⅳ级)。

二、方法

观察指标：性别，年龄，既往高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中及慢性肾功能不全病史，手术类型(是否腹部手术)，手术风险(高危、中危及低危)[1]，是否急诊手术，手术时间，术中出血，术中低血压情况，术中血管活性药使用情况，术后即刻氧合指数，术后即刻血红蛋白，术后即刻乳酸，术后即刻血肌酐，术后24h升压药使用情况，术后24h降压药使用情况，急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ(AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluationⅡ，APACHEⅡ)，MINS：以心脏肌钙蛋白(cardiactroponinI，cTNI)0.ng/ml为心肌损伤，监测术后即刻、术后24hcTNI水平。

术后30d主要不良心脏事件：包括不稳定型心绞痛、非致命性心肌梗死、严重心律失常、心力衰竭、心血管死亡[6]。

三、统计学方法

使用SPSS17.0统计软件进行统计分析。所有计量资料以±s表示，对两组均数的比较采用两样本独立t检验；非正态分布的计量资料以中位数(25%位数，75%位数)表示，数据比较采用非参数Mann-WhitneyU检验。计数资料以百分比表示，比较采用χ2检验或Fishers精确概率法。采用多元非条件Logistic回归分析非心脏手术后重症患者主要不良心脏事件的危险因素，计算OR值及95%的可信区间(CI)。P0.05为差异有统计学意义。

结果

一、非心脏手术后重症患者主要不良心脏事件

入选非心脏手术后重症患者共例，男性(/)占53.1%，平均年龄(63±15)岁，APACHEⅡ评分(15±5)，术后30d全因死亡率(42/)3.9%，术后30d主要不良心脏事件发生率(94/)8.6%，其中不稳定型心绞痛(11/94)11.7%，非致命性心肌梗死(13/94)13.8%，严重心律失常(40/94)42.6%，心力衰竭(17/94)18.1%，心血管死亡(13/94)13.8%。

二、MINS的发生情况

非心脏手术后重症患者即刻cTNI升高的比例(/)10.2%，术后24hcTNI升高的比例(/)12.4%，非心脏手术后重症患者MINS的发生率(/)15.5%，发生MINS的患者中，术后30d死亡率(19/)11.3%，术后30d主要不良心脏事件发生率(32/)19.0%，其中不稳定型心绞痛(2/32)6.3%，非致命性心肌梗死(7/32)21.9%，严重心律失常(13/32)40.6%，心力衰竭(3/32)9.4%，心血管死亡(7/32)21.9%。

三、非心脏手术后重症患者主要不良心脏事件的危险因素

单因素分析发现年龄、慢性肾功能不全病史、急诊手术、术中出血ml、术中低血压、术中使用血管活性药、术后即刻cTNI升高、术后24hcTNI升高、术后24h使用升压药及APACHEⅡ评分与非心脏手术后重症患者的主要不良心脏事件有关(表1)。单因素分析差异有统计学意义的变量进入多元非条件Logistic回归方程，发现年龄(OR1.03，95%CI1.01～1.05，P＝0.)、慢性肾功能不全病史(OR3.12，95%CI1.44～6.74，P＝0.)、术后24hcTNI升高(OR2.04，95%CI1.16～3.58，P＝0.)、术后24h使用升压药(OR2.34，95%CI1.25～4.38，P＝0.)是非心脏手术后重症患者主要不良心脏事件的危险因素(表2)。

讨论

一、非心脏手术后重症患者主要不良心脏事件的发生情况

全世界每年超过2亿人接受重要的非心脏手术。目前非心脏手术的死亡率仍较高，非心脏手术死亡患者中超过一半死于主要不良心脏事件[7,8]。在接受非心脏手术的老年人中，有将近四分之一的人伴发明显的围手术期主要不良心血管事件，包括围手术期心脏死亡[9]。围手术期主要不良心血管事件是非心脏手术术后患者预后不良甚至死亡的主要原因。本研究发现重症患者非心脏手术后主要不良心脏事件的发生率为8.6%，比既往文献报道的1%～7%要高[1,2,3,4]，考虑与本研究的研究人群为重症患者(平均APACHEⅡ评分14.6±5.0)有关。

二、MINS的发生情况

2年VISON工作组[5]率先提出非心脏手术后心肌损伤(MyocardialInjuryafterNoncardiacSurgery，MINS)的概念，其定义为非心脏手术后30d内发生的缺血导致的心肌损伤(有或没有心肌坏死)。VISON研究[5]发现，在非心脏手术的患者中，MINS较常见，发生率为8%，这些患者中有58.2%未达到通常意义上的心肌梗死的定义，只有15.8%的患者有缺血症状。MINS是术后30d死亡的独立危险因素，并且与术后并发症有关。本研究发现重症患者非心脏手术后MINS的发生率为15.5%，比VISON研究明显升高，考虑与本组患者高血压、冠心病、慢性肾功能不全等基础病史较多及术中循环不稳定(术中低血压发生率27.4%)导致的心肌缺血有关。

三、非心脏手术后重症患者主要不良心脏事件的危险因素

术后由于镇痛镇静药物的使用和气管插管(使患者难以表达)常常掩盖患者典型的心绞痛症状，心电图改变不明显或是暂时的[1,7]，由于骨骼肌损伤、炎症和肾功能不全等因素可能会干扰心肌损伤标志物的血清水平[8,9]，导致术后识别主要不良心脏事件非常困难，从而延误恰当及时的诊治。所以，非心脏手术后及时识别主要不良心脏事件非常重要。本研究发现年龄、慢性肾功能不全病史、术后24hcTNI升高、术后24h使用升压药是非心脏手术后重症患者主要不良心脏事件的危险因素。2年非心脏手术患者围手术期心血管评估和处理的指南[1]指出Lee指数是评估非心脏手术后患者心脏风险的较好指标，Lee指数包括缺血性心脏病史、脑血管病史、心力衰竭、糖尿病、肾功能不全和高危手术。Sabaté等[10]研究发现非心脏手术后主要不良心脑血管事件与冠心病病史、慢性心力衰竭病史、慢性肾脏病、脑血管病史、术前心电图异常、术中低血压及出血有关。本研究发现慢性肾功能不全病史与非心脏手术后重症患者的主要不良心脏事件有关，这与指南[1]及既往研究[10]的结果一致。Levy等[11]进行的Meta分析发现非心脏手术后cTNI升高是术后死亡及术后主要心血管事件的独立危险因素，本研究发现术后即刻cTNI升高及术后24hcTNI升高均与术后主要不良心脏事件有关，但多因素回归分析后只有术后24hcTNI升高是非心脏手术后重症患者主要不良心脏事件的独立危险因素，说明术后24h监测cTNI对预后的判断更有意义。cTNI升高的患者常常发生围手术期心肌梗死[12]，发生围手术期心肌梗死的患者中有10%～20%医院内死亡[12,13,14]，所以，早期监测MINS将会减少非心脏手术后患者的死亡率，对于MINS患者我们采取以下措施可能使患者获益，包括(1)重点监测生命体征以早发现并及时逆转心血管的不稳定；(2)在重症监护病房治疗以早发现并治疗严重心律失常；(3)重点监测并及时纠正潜在不利因素(如缺氧、贫血)；(4)最佳的液体管理以最小化心力衰竭的风险。本研究发现术后24h使用升压药与非心脏手术后重症患者主要不良心脏事件有关，术后24h使用升压药说明患者有明显的低血压，而低血压、低灌注对心脏的影响较大，所以术后心脏事件发生较多。

本研究发现重症患者非心脏手术后主要不良心脏事件及MINS的发生率高，高龄、慢性肾功能不全病史、术后24hcTNI升高、术后24h使用升压药是非心脏手术后重症患者主要不良心脏事件的独立危险因素。但本研究仍有不足之处，样本量较小，有些观察指标(如B型脑钠肽、术后即刻血糖等)未收集。非心脏手术后主要不良心脏事件的早发现早治疗非常重要，我们仍需大规模前瞻性研究来进一步了解非心脏手术后主要不良心脏事件的危险因素、诊治及预防。

参考文献：略

本文编辑：张美娟

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