现有数据清楚地显示，置入人工心脏瓣膜的女性孕期发病、甚至死亡的风险明显升高，对胎儿也有非常不利的影响。对这些女性，有效抗凝至关重要。然而，置入机械瓣膜后的并发症主要与孕期使用抗凝药相关，在孕期、分娩及产后应密切随访。在《美国心脏病学会杂志》（JACC）近日发表的一篇综述中，对这部分女性孕产期的抗凝管理进行了梳理，要点如下。
一.置入机械人工心脏瓣膜的孕妇抗凝建议1.年AHA/ACC指南建议I类推荐
1.建议所有置入机械瓣膜的孕妇接受抗凝治疗，并经常监测（证据等级：B）。
2.建议置入机械瓣膜的孕妇接受华法林治疗，在孕中期和晚期达到治疗性国际标准化比值（INR）（证据等级：B）。
3.建议置入机械瓣膜的孕妇在计划顺产前中止华法林治疗，同时开始静注普通肝素治疗[活化部分凝血活酶时间（aPTT）2倍对照]（证据等级：C）。
4.建议置入机械瓣膜或生物瓣膜的孕妇，在孕中期和晚期每天服用一次低剂量（75~mg）阿司匹林（证据等级：C）。
IIa类推荐
1.对于置入机械瓣膜的孕妇，若要达到治疗性INR，华法林剂量≤5mg/d，在与其充分探讨风险和获益之后，孕早期继续华法林治疗是合理的（证据等级：B）*。
2.对于置入机械瓣膜的孕妇，若要达到治疗性INR，华法林剂量＞5mg/d，则在孕早期每天至少两次使用调整剂量的低分子量肝素（LMWH）（目标为用药后4~6小抗Xa因子水平达到0.8~1.2U/ml），是合理的（证据等级：B）*。
3.对于置入机械瓣膜的孕妇，若要达到治疗性INR，华法林剂量＞5mg/d，则在孕早期持续静脉输注调整剂量的普通肝素（aPTT至少2倍对照），是合理的（证据等级：B）*。
2.年ESC指南建议IC类推荐
·建议孕妇在孕中期和晚期服用口服抗凝药（OACs），直至第36孕周。
·医院内完成。
·如果服用OACs期间分娩，建议行剖宫产。
·第36孕周时，应停止服用OACs，并开始使用调整剂量的普通肝素（aPTT2倍对照），或调整剂量的LMWH（目标为用药后4~6小时抗Xa因子水平达到0.8~1.2U/ml）。
·对于使用LMWH的孕妇，应每周测定其用药后的抗Xa因子水平。*
·在计划分娩前至少36小时，应将LMWH替换为静脉输注普通肝素。持续使用普通肝素，直至计划分娩前4~6小时；产后如果没有出血并发症，应在4~6小时内继续使用。
·对于置入机械瓣膜的女性，如果出现呼吸困难和/或栓塞事件，建议立即评价超声心动图。
IIaC类推荐
·若获得抗凝疗效所需的华法林剂量＜5mg/d（或苯丙香豆素剂量＜3mg/d，或醋硝香豆素剂量＜2mg/d），患者知情并同意后，孕早期应考虑持续服用OACs。
·对于华法林服用剂量＞5mg/d（或苯丙香豆素剂量＞3mg/d，或醋硝香豆素剂量＞2mg/d）的患者，应考虑在第6和第12孕周期间停用OACs，换用调整剂量的普通肝素（aPTT2倍对照，高危患者行静脉输注），或LMWH每天两次（根据体重调整剂量；用药后4~6小时抗Xa因子水平达到0.8~1.2U/ml）。
IIbC类推荐
·对于要达到抗凝疗效，华法林服用剂量＞5mg/d（或苯丙香豆素剂量＞3mg/d，或醋硝香豆素剂量＞2mg/d）的患者，可根据个体情况，在严格控制剂量的前提下（如前所述），在第6和第12孕周期间停用OACs，可以考虑换用调整剂量的普通肝素或LMWH。
·对于要达到抗凝疗效，华法林服用剂量＞5mg/d（或苯丙香豆素剂量＜3mg/d，或醋硝香豆素剂量＜2mg/d）的患者，可以考虑在第6和第12孕周期间继续服用OACs。
IIIC类推荐
·未监测抗Xa因子水平的情况下，请勿使用LMWH。
二.置入机械心脏瓣膜女性孕期抗凝治疗的USC方案高危人群：二尖瓣和主动脉瓣置入旧型机械瓣膜、三尖瓣置入机械瓣膜、使用LMWH时有血栓栓塞病史者
使用华法林（INR2.5~3.5）36周，之后换用静注普通肝素（aPTT＞2.5）至分娩，之后加用阿司匹林81~mg/d。或者采用下面的方案。
LMWHSCQ12h（抗Xa因子谷值≥0.7IU/ml，峰值＜1.5IU/ml），应用12周，之后换用华法林（INR2.5~3.5）至36周，再换静注普通肝素（aPTT＞2.5）至分娩，之后加用阿司匹林81~mg/d。
低危人群：二尖瓣和主动脉瓣置入新型机械瓣膜者
LMWHSCQ12h（抗Xa因子谷值≥0.6IU/ml，峰值＜1.5IU/ml），应用36周，之后换用静注普通肝素（aPTT＞2.5）至分娩。
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