医院心内科TAVI团队：韩雅玲、荆全民、徐凯、王斌、王耿、梁振洋、李洋、方毅
经导管主动脉瓣置换术（transcatheteraorticvalvereplacement,TAVR）在心脏病学发展史上可以称得起是一项革命性的技术，至今已经问世近20年，挽救了众多不能接受外科治疗或外科高危主动脉瓣疾病患者的生命。目前，TAVR技术已经成为老年主动脉瓣狭窄的重要治疗手段。尽管在国外大的TAVR中心，由于器械的发展和术者经验的积累，有向“极简式手术”发展的趋势，但对于国内大部分中心而言，因为刚开展该项技术，仍然需要采用“经典”的方法来进行治疗。因此，多学科团队对于开展TAVR手术至关重要。一、心脏团队的概念的提出在医学领域，“团队”的概念并不是新鲜事物，早在年JohnVenn教授就提出了这一理论。在20世纪50年代，肿瘤和器官移植领域的专科团队建设日趋成熟。“心脏团队”这一概念则是SYNTAX（SYNergyBetweenPCI[percutaneouscoronaryintervention]WithTAXUSandCardiacSurgery）研究发表后逐渐被提出，现已被写入指南。
随着新的器械和技术的发展、高危患者不断增加，以及众多临床研究带来的信息爆炸式增长，优化复杂患者的管理变得越来越困难。尽管目前的很多诊疗常规已经非常成熟，但对于每一个患者的不同情况，医生仍然无法完全按照常规去进行诊治。比如，患有同一种心脏疾病的92岁患者的病情可能与另一位65岁患者的病情不同，我们不能用统一的诊疗常规对他们进行一样的治疗。此时，就需要心脏团队针对每一位患者不同情况制定出不一样的诊治策略。以患者为中心的治疗策略首要目标是让患者和家属充分了解可供选择的治疗手段，以便尽可能充分地满足他们的期望。不同心血管专业医生可以为患者提供不同的信息，这样避免了单个医生对疾病的片面认识，而这正是心脏团队的价值所在。关于“心脏团队”的概念，已在欧洲及美国的很多指南中给出了I类推荐。多学科心脏团队的目标是通过在不同的医疗利益相关者（如心脏外科和介入心脏病医生）之间的联合和共同决策，提供一种平衡和互补的治疗方法。通过充分讨论可供选择的多种治疗手段的利弊，并积极与患者及其家属沟通，可以最大限度地优化治疗效果。二、TAVR团队的人员构成及职责TAVR心脏团队的主要成员包括心内科、心外科、介入、影像科（超声心动图、CT等）、麻醉科医师，导管室技术人员、护士（导管室、手术室和CCU护士）、手术器械工程师、CCU医师等人员构成。在这些基础“硬件”构成的基础上，最重要的是还需要一个总协调者，负责统筹和督查TAVR实施过程中的各项事宜。心脏团队分工明确、各司其职、互相辅助，由团队“核心协调者”全面负责工作，团队组建时，挑选“核心协调者”最为重要。
1.心内科医师。对于患者来讲，他们是团队中的首诊医生。主要任务是负责患者筛选；此外，还负责与患者充分沟通并签署相关医疗文书；与心外科医师共同进行术前评估[美国胸外科医师学会(STS)评分的测评，外周血管评估，手术器械的测量]；并应全程参与患者的治疗过程。TAVR术后的患者不同于常规冠状动脉PCI的术后治疗，需要根据患者的各系统基础疾病进行全方位的看护，根据监测行及时的动态处理。这些医师一般由一线医生担任，负责掌握患者的第一手资料。有些单位，还需要电生理医师协助围术期临时起搏器的植入和管理。2.心外科医师。与心内科医师共同进行术前心脏团队讨论及评估，选择患者最合适的手术治疗方案；TAVR手术中，心外科医师承担“保驾”的责任，需在手术操作台外随时待命，不能有缺岗现象，以防术中突发事件；医院TAVR手术由心外科医师承担，目前国内经心尖路径的TAVR手术经常由心外科医师承担；在主动脉瓣膜置换术后心外科医师有丰富的经验，并且能够指导TAVR术后患者的治疗。因此建议TAVR手术在条件合格的杂交手术室进行，以便安全开展可能进行的开胸手术。在某些大的心脏外科中心，此角色往往由瓣膜亚专业医师担任，但如果患者需要紧急搭桥，还需要冠脉专业的外科医生参与。3.心血管介入医师。这些医师往往是团队的核心人员。除了承担TAVR手术的具体操作外，还负责术前对患者的股动脉手术路径（首选）进行全面的评估。股动脉手术入径基础条件较差者，应与心脏团队的其他专家协商预备备用手术通道（经颈动脉等其它入路），同时预测术中可能出现的并发症及应急方案（如冠状动脉急性闭塞等），需要熟练掌握各手术器械的使用。4.影像科医师。（1）超声心动图医师：术前评估常规心脏形态学和功能学；测量主动脉瓣环；术中、术后即刻检测心脏瓣膜功能和瓣周围漏等。（2）CT医师：通过CT检查，选取合适的手术路径；完成主动脉瓣环的测量，以确定合适规格的手术器械；根据主动脉瓣膜、主动脉根部、左心室及冠状动脉口部的解剖特点确保手术的安全进行。美国心脏CT协会（SCCT）规定，所有考虑TAVR手术的患者均需要CT检查（除非CT禁忌者）。MRI因方法及精确程度较CT差异不大，加之经济原因和扫描时间较长导致患者不能耐受等原因，因此不做为TAVR常规配备。5.麻醉科医师。随着TAVR设备的不断改进，以及操作者更有经验和操作标准化，并发症发生率已经非常低，麻醉医师更倾向于使用监测麻醉（MonitoredAnesthesiaCare，MAC）。一些TAVR技术的创新允许向监测麻醉的转型包括体积小的释放系统的更新，改良的瓣膜设计减少了瓣周漏。虽然大多数非复杂的病例都应用了监测麻醉，全身麻醉仍然应用于非经股动脉的术式；麻醉医师需要配合术者进行术中生命体征监测及相关治疗。麻醉医师应熟悉TAVR手术的关键步骤，以便在重要操作时刻进行相应的血流动力学管理，比如术中快速起搏或瓣膜释放时刻，麻醉医师的作用尤其重要。6.护士（导管室、手术室和CCU护士）：负责术前手术所需器械的核对，并完成常规手术器械及耗材的准备，外科手术术前消毒、导尿、铺巾、铺单，术中患者各项心电监测以及术中药物治疗及辅助医疗记录等工作。7.导管室技术人员。TAVR手术对于导管室大型仪器（C型臂等设备）要求较高，因此保障机器正常运转对于TAVR手术的完成至关重要。他们负责辅助术者完成TAVR术中的机器的相关操作；完成TAVR手术中需要进行的测量和辅助医疗记录等工作。8.手术器械工程师。TAVR手术中负责现场装填瓣膜；根据不同瓣膜的特点，工程师需要在适当时机完成瓣膜组装。有些患者可能要在预扩张前完成，以防预扩张导致的严重返流。除准备人工心脏瓣膜输送器械外，还需要及时记录并处理就术中器械不良事件，辅助术者完成手术器械的改进。9.CCU医师。TAVR术后患者需要在CCU进行监测，待患者各项病情稳定后，转至普通病房。这些医生也应该参与到术前讨论等准备工作中。三、心脏团队建设面临的障碍心脏团队建设面临的障碍包括但不限于：医院和临床医生文化；临床医生间的合作程度；医生工作繁忙程度，是否有精力参与；“TAVR诊所”等所需要的办公空间；必要的人员配备（护士/医师/研究员）；资金支持和领导的支持。此外，实际上，患者及家属也属于“心脏团队的一部分”，因此要求团队成员有较高的沟通技巧。目前国内很多医保还没有覆盖TAVR手术，这对心脏团队的建立有很大影响。最后，目前缺乏心脏团队建设的指南或共识。
四、心脏团队的未来发展方向1.心脏团队成员分工的进一步明确及合作方式的固定。实际上，心脏团队的核心成员为介入心脏科医生和心血管外科医师。这个核心团队与其它专业的专家合作，并与病人和家属沟通、合作。为了进一步加强心脏团队的工作效率，建议要详细制定每一位核心团队成员所扮演的具体角色。比如要有专门对患者进行危险评估的成员；要有专门评估外科和介入手术效果的成员；要有人专门负责患者随访。此外，内外科医生会诊的地点可以选择在各自的科室进行，但最好的方式应该是设立专门的“TAVR诊室”。内外科医生沟通的方式可以是随时进行的联合会诊，也可以采用每周例会的形式，或通过电话等方式进行沟通、讨论。在TAVR手术过程中，其它专业的医生是否到场，医院的情况进行明确的制定，医院实情，从而达到最佳的治疗效果和治疗成本的平衡。
2.建立心脏团队效率评估体系。评估某一个心脏团队优劣的关键是选取一个对照。可以选择其它没有心脏团队的中心，也可以在中心内部的不同心脏团队间进行比较。此外，如果需要对心脏团队进行改造，应该首先对原有的团队进行充分的评估后再进行。但需要注意的是，TAVR器械进展日新月异，因此不建议与历史资料进行对比，以免对结果的解读产生混杂影响。3.知情同意及患者意愿的平衡。在医学实践中，医生对患者的病情交代对患者最终治疗方式选择上有很大的影响，医生传递的信息往往决定了患者的选择。因此，心脏团队的一项重要的任务就是向患者传递最准确的信息，并充分考虑患者的意愿。团队核心成员要营造一个良好的交流氛围，使得患者能充分了解病情、治疗方式等重要信息，从而做出最正确的选择。目前，医院的具体情况不同，技术的发展程度也不尽相同。因此，TAVR手术心脏团队的建立也不能完全一样。但无论何种情况，心血管内外科间的紧密配合是心脏团队的核心条件，只有通力合作才能取得最后的成功。往期回顾1、胡大一：把心血管病的一级预防落到实处：推动“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转移2、葛均波：结构性心脏病的定义、范畴以及现状和未来
3、杨跃进：IVUS指导主动真腔寻径（ATS）技术开通复杂CTO病变
4、孔祥清：高血压治疗新方法
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6、王建安：经导管二尖瓣和三尖瓣缘对缘修复的实践和进展
7、黄岚：高原心血管疾病防治进展与挑战
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10、王祖禄：ESC房颤诊断和管理指南解读：如何选择节律控制还是室率控制？
11、龙德勇：仅累及心外膜的致心律失常性右室心肌病
12、张俊杰：TAVR手术关键步骤操作技巧
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