心房黏液瘤是心脏最常见的原发性良性肿瘤，其首发症状50%表现为急性脑梗死。
心房黏液瘤一经诊断应尽早手术切除，避免再栓塞。
心房黏液瘤导致急性脑梗死的治疗尚无标准，有关静脉及动脉接触性溶栓治疗此类病例的报告很少，治疗成功与失败的病例均有，有关溶栓治疗的安全性及有效性尚未得到证实。
本文报告1例左心房黏液瘤导致急性脑梗死后接受动脉机械取栓治疗的病例，左心房黏液瘤栓子脱落致左侧大脑中动脉闭塞，行动脉内Solitaire机械取栓后血管完全再通，并且未出现出血转化，临床预后好。
相比于其他溶栓治疗方案，本病例提供了一种新的治疗方案可供临床医师参考。
急性脑梗死；心房黏液瘤；动脉机械取栓；出血转化
1.病例介绍
患者为中年女性，主因“突发右侧肢体无力伴言语不利1h”急诊入院。患者1h前在行走过程中突发右侧肢体无力伴言语不利，口角歪斜，恶心呕吐1次，呕吐物为胃内容物。
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。
查体：心率（HR）90次/min，呼吸频率（RR）20次/min，血压（BP）/80mmHg（1mmHg=0.kPa），昏睡，呼唤可睁眼，混合性失语，刺痛可发音，刺痛左侧肢体有回缩反应，格拉斯哥昏迷评分（GCS）10分，双侧瞳孔等大等圆，2.5mm，直接及间接对光反射灵敏，双眼向左侧凝视，右侧鼻唇沟浅，伸舌不配合，右上肢肌力0级，右下肢肌力Ⅱ级，左侧上、下肢肌力Ⅴ级，右侧巴宾斯基征（+），痛温觉及本体感觉查体不配合，共济运动查体不配合，颈软，无抵抗，脑膜刺激征（－），余查体不合作。美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分20分。
辅助检查：急诊行头颅计算机体层摄影（CT）检查未见颅内出血，左额颞顶叶可见部分脑沟回变浅，未见低密度灶（见图1），考虑急性脑梗死。心电图未见明显异常。指测血糖5.6mmol/L。急诊行血常规、凝血功能、肝肾功能检查，结果示纤维蛋白原（Fib）6.28g/L，余正常。
请静脉溶栓组会诊，复核病史、查体及NIHSS评分，由于患者在行走过程中发病，病程进展快且出现意识障碍，因此考虑急性脑栓塞致颅内大血管急性闭塞可能性大，加做多模式CT检查，CT灌注成像（CTP）显示左侧额颞顶叶脑血容量（CBV）、脑血流量（CBF）较对侧降低，平均通过时间（MTT）较对侧延长（见图2），计算机体层摄影血管造影（CTA）示左侧大脑中动脉闭塞（见图3）。请动脉溶栓组会诊后，NIHSS评分仍为20分，建议行急诊血管内介入治疗，家属签署知情同意书。
2.诊疗经过
患者为中年女性，在行走过程中急性起病，发病1h就诊，CT未示出血及大面积低密度灶，CTP提示存在缺血半暗带，CTA提示左侧大脑中动脉闭塞，尚在动脉溶栓治疗时间窗内，并且患者无明显手术禁忌证。经再评估并完善术前准备后，于发病4h将患者送入导管室行全脑血管造影（DSA）及Solitaire支架机械取栓治疗。术中采用喉罩插管全身麻醉，采用Seldinger技术穿刺右股动脉，留置6F动脉鞘，给予全身肝素化，DSA示左侧大脑中动脉M2下干闭塞，心肌梗死溶栓疗法（TICI）血流分级0级（见图4）。换8F动脉鞘，将8F导引导管置于左颈内动脉C2段，在Traxcess微导丝辅助下，使Rebar18微导管通过左侧大脑中动脉M2闭塞段，经微导管造影确认其位于血管内，远端未见造影剂滞留，通过微导管置入Solitaire支架行机械取栓。同时将50mL注射器连接于8F导引导管，行同步负压抽吸，Solitaire支架内未发现血栓，但在50mL注射器内发现黏液样胶冻物（见图5），术中高度怀疑心房黏液瘤栓子脱落可能。
机械取栓后复查造影示：左侧大脑中动脉M2下干完全再通，闭塞血管灌注伴部分弥散，TICI血流分级2b级（见图6）。血管再通后通过微导管给予4℃冰盐水80mL，通过8F导引导管给予4℃冰盐水mL行血管内区域低温治疗。术中CT示：左外侧裂处可见高密度影，考虑造影剂渗漏可能性大，分别于术后5.5h（见图7）及22h（见图8）行CT复查，见高密度影逐渐缩小并消失，证实该高密度影为造影剂渗漏所致。
患者全身麻醉清醒后，HR91次/min，RR24次/min，BP/56mmHg，脉搏血氧饱和度（SpO2）98%，嗜睡状态，呼唤可睁眼，疼痛刺激肢体可定位，混合性失语，GCS11分，双侧瞳孔等大等圆，2.5mm，直接及间接对光反射灵敏，双眼向左侧凝视，右侧上鼻唇沟变浅，右侧肢体肌力Ⅱ级，左侧肢体Ⅴ级，右侧巴宾斯基征（+），余查体不合作。NIHSS评分20分。术后癫痫发作1次，考虑因皮层梗死继发癫痫，给予托吡酯（妥泰）控制，癫痫未再发作。术后床旁心脏彩超提示：左心房内62.9mm×30mm中等回声团块，回声松散，活动度较大，舒张期通过二尖瓣进入左心室，似有蒂附着于房间隔，考虑左心房黏液瘤（见图9）。
术后追问病史，家属诉患者近1年余经常出现心前区不适伴心悸，多次心电图检查均未见异常。此次发病前3个月曾出现一过性失语，持续约1min后自动缓解，医院行头颅CT和CTA均未见明显异常，磁共振成像（MRI）提示双侧大脑半球多发腔隙性梗死灶。Fib5.56g/L、C反应蛋白（CRP）9.42、红细胞沉降率（ESR）30mm/h，血、尿常规及生化检查未见异常，抗心磷脂抗体（－）。1个月前患者出现四肢末端疼痛伴红色皮疹，行双侧股动脉CTA，结果示双侧胫前动脉、腓动脉远端、左侧腓动脉中段未见造影剂显影，不除外闭塞。肌电图（－）。半个月前患者诉视物模糊，自觉视物范围明显缩小，持续半小时后症状稍改善。根据追问病史、术中情况及心脏超声，心房黏液瘤致急性脑梗死诊断明确，为避免躁动诱发黏液瘤脱落导致再栓塞，术后给予机械通气、咪达唑仑镇静治疗。
经过综合治疗，患者病情逐渐好转，拔除气管插管，HR81次/min，RR21次/min，BP/69mmHg，SpO%，神志清楚，运动性失语，双侧瞳孔等大等圆3.0mm，直接及间接对光反应灵敏，双眼向左侧凝视较前好转，面纹对称，右侧肢体肌力Ⅲ级，左侧肢体肌力Ⅴ级，右侧巴宾斯基征（+），余查体不合作。NIHSS评分16分。
由于患者有左心房黏液瘤基础病变，不切除黏液瘤就不能完全避免再次栓塞，因此应对黏液瘤进行积极干预，但患者处于脑梗死急性期，或许会使手术风险增加，为确定下一步治疗方案，申请全院会诊。经过会诊讨论，最后一致认为，患者中年女性，既往有多次多个器官栓塞病史，实验室检查提示ESR增快，超声心动图示左心房异常回声团块，左心房黏液瘤诊断明确。既往未合并其他严重疾病，有手术适应证，但在手术过程中需行体外循环及全身肝素化抗凝，而患者有大面积脑梗死，梗死组织进入软化期，术中CT示造影剂渗漏，提示已存在部分血脑屏障通透性增高或被破坏，故心脏手术术中发生出血的风险大。因此，手术宜在渡过脑梗死急性期1个月后进行，肿瘤62.9mm×30mm，较大，心脏收缩期进入心室，每次收缩及舒张均有栓子被挤压脱落可能，故在等待手术期间，可能随时会因栓子脱落而导致再栓塞。
出院后随访：随访获知，医院住院治疗期间，突发腹痛，经超声证实为肠系膜动脉栓塞。暂行保守治疗，具体治疗不详。1个月后随访，患者已接受心房黏液瘤切除术，切除物经病理检查证实为心房黏液瘤，手术顺利。3个月后随访，患者可独立行走，临床预后相对较好[改良Rankin量表（mRS）评分3分]。
3.病例分析
心房黏液瘤是心脏最常见的原发性良性肿瘤，年发病率约为0.5/万[1]，占心脏原发性肿瘤的70%，多累及中青年，其中女性约占75%。可发生于心脏各房室腔，以单发左心房黏液瘤最多见，占总数的75%~80%[2]。其临床症状多样，可从无症状到猝死[3]。因此及时发现此类肿瘤的存在对于改善患者预后关系重大。
3.1心房黏液瘤的临床特点
基于瘤组织的位置、大小及活动度等，心房黏液瘤临床表现多样，20％~45％的患者首发症状为栓塞，其中50％为脑栓塞。此外还可表现为心脏栓塞、肾脏栓塞、外周血管栓塞、皮肤病及动脉瘤等[4,5]。此外还可表现出一些非特异性症状，如心前区不适、胸闷、体温升高、皮肤红疹、关节痛、肌肉无力、体重减轻等。有研究者认为这些症状与体内细胞因子释放有关[6]。
实验室检查示：ESR增快（30%）、贫血（25%)、血小板计数较高（平均在×/L，最高可达×/L）。查体：心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音、肿瘤扑落音、双期杂音，但在某些不典型的患者中心脏听诊可正常。辅助检查：心电图检查可正常，通过超声心动图可以明确肿瘤样组织的存在及其大小，如同时配合经食管超声心动图检查可发现并存的卵圆孔未闭或心脏乳头状弹力纤维瘤，但此类合并情况较少见[3]。通过病理组织学染色可明确诊断。
3.2心房黏液瘤的组织病理学特点及致病机制
心房黏液瘤可能源于内膜下的多潜能干细胞，可呈团块状或乳突状。黏液瘤组织为质地松脆、表面凹凸不平的凝胶或果冻样肿瘤组织。由于肿瘤存在导致局部血流动力学改变，在瘤组织表面形成附着血栓。表面血栓和松脆的肿瘤组织都容易脱落，这即是形成栓塞的病变基础[7]。
在黏液瘤所致栓塞中，栓塞物种类有3种：一为瘤组织表面形成的血栓，其脱落形成的栓塞类似于动脉粥样硬化性栓塞；二为脱落的松脆瘤组织，其脱落造成的栓塞则更是复杂多变；第三种情况栓塞物则为两者的混合物。其中，由于脱落的松脆瘤组织不仅可以导致栓塞，而且还可以在栓塞部位定植增生并引发炎症反应，侵犯动脉壁，使其变薄扩张[7,8]，导致颅内单发或多发假性动脉瘤。对本例患者行DSA时并未发现有颅内动脉瘤。另外，也曾有研究报告指出在心房黏液瘤患者发病时行DSA未发现动脉瘤，但在经手术切除心房黏液瘤后一定时间内行DSA，可发现颅内动脉瘤的存在[9,10]，此即心房黏液瘤所致迟发性中枢神经系统损害。此类动脉瘤常发生于动脉的末梢分支，呈囊性、纺锤形[11]，以单侧多见，左侧为主。
3.3心房黏液瘤的综合治疗
3.3.1心房黏液瘤的瘤组织处理
对于心房黏液瘤而言，一经诊断，在无明显禁忌证的情况下，应尽早行手术切除治疗。同样，这也是在心房黏液瘤患者中，预防首发或继发脑梗死的最有效措施。
3.3.2合并神经系统损害心房黏液瘤的处理
对于以急性脑梗死为首发症状的心房黏液瘤患者，溶栓治疗的作用及价值并不是很确切，有关这方面的研究及数据目前尚缺乏。同时，由于该病的发病率相对较低，尚缺乏大规模的病例对照研究。
综合十几年的个案报告分析，在发生急性脑梗死的心房黏液瘤患者中，大多数患者在发病时并未诊断出存在心房黏液瘤，因此按照溶栓指南，静脉或动脉溶栓治疗均被用于治疗此类脑梗死患者。然而对这一群体进行溶栓治疗的效果“喜忧参半”。Yamanome等[12]（0年，动脉接触性溶栓），廖晓凌等[5]（6年，静脉溶栓），Nagy等[13]（9年，静脉溶栓），Gassanov等[14]（年，动脉溶栓）分别采用动脉及静脉溶栓治疗黏液瘤栓塞的患者，均获得良好预后，恢复到病前正常水平或仅遗留轻微肌力减弱，生活能完全自理。Acampa等[15]（年）采用静脉溶栓治疗一例黏液瘤，患者在治疗后并无明显临床改善，并且在25d后，复查CT时发现颅内有无症状小灶出血转化，考虑与梗死面积较大有关。此后患者无临床症状恶化及加重。Bekavac等[16]（年，动脉接触性溶栓），Chong等[17]（5年，静脉溶栓）对患者进行处理时，不论采用哪种方法，患者均出现梗死部位的出血转化，其中Bekavac报告的患者最终因小脑幕切迹疝死亡。虽然目前尚未进行Meta分析，但就此结果而言，尚不能确定溶栓治疗的安全性及有效性。
溶栓治疗临床转归的好坏或许与栓塞成分不同有关。如上所述，栓塞成分如果为血栓成分，则应用尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）的效果较好；而如果为瘤组织成分，则对溶栓药物的反应差，同时在此种情况下易合并颅内动脉瘤或假性动脉瘤，溶栓后更易出现出血转化，导致预后不良。因此，对于DSA显示存在颅内动脉瘤的患者，应避免行溶栓治疗。
另外，目前尚没有指南或可靠数据支持在心房黏液瘤患者围术期行抗凝治疗。但溶栓治疗的相关指南曾指出不推荐在溶栓后的24h内行抗凝治疗，因为抗凝治疗可能会增加梗死后出血转化的发生风险。或许只有在合理评估抗凝治疗的风险及获益后，判定获益远大于风险时，才可适当地予以抗凝治疗。
3.3.3对合并急性脑梗死的黏液瘤患者行肿瘤切除术的时机选择
在目前的病例报告及研究中，急性脑梗死后手术治疗切除瘤组织的最佳时机尚无明确。在Acampa等[15]（年）报告的病例中，由于患者梗死面积较大，在静脉溶栓处理后仅给予抗血小板治疗，以规避梗死部位出血转化。与本例患者相似，该患者同样在脑梗死发生30d后行黏液瘤切除术，其他病例报告中未明确提及手术时间。因此，手术时机的选择仍是目前面临的重大问题，尽早切除瘤组织，可以规避多器官栓塞的风险。但同时在脑梗死急性期过早行手术，又可因血脑屏障通透性变化导致出血转化，加重临床症状。因此手术时机的选择尚需进一步探讨。
3.3.4心房黏液瘤患者的随访
有研究报告[18]，心房黏液瘤组织及时经手术切除后仍可复发。同时即使在实施手术切除瘤组织后，由于某些瘤组织成分“定植”于颅内血管壁，也可形成颅内多发动脉瘤，从而造成迟发性神经系统损害。故对此类患者应定期随访，如有不适症状，应及时就诊治疗。
4.小结
对心房黏液瘤进行早期诊断及早期治疗是获得良好预后的关键因素。因此对于多次卒中或卒中合并其他部位栓塞的患者，尤其是青中年卒中患者，需及时行超声心动图检查，以明确是否存在心房黏液瘤，根除病因，预防再次栓塞。
然而，对于黏液瘤所致急性脑梗死，动静脉溶栓治疗的安全性及有效性尚缺乏大量临床研究支持，因此需进一步研究来探讨此类脑梗死的有效治疗方法。在本病例中，采用动脉机械取栓治疗，未行接触性药物溶栓治疗，患者虽梗死面积较大，但未发生出血转化，临床预后相对较好。此外，Gobin等[19]在4年开展的MerciⅠ期临床研究，已证实动脉内机械取栓在治疗缺血性卒中时比较安全，血管成功再通可明显改善患者预后。另外，Bhatia等[20]曾采用机械取栓成功治疗乳腺肿瘤栓塞患者1例，经病理学检查证实栓塞物为肿瘤组织。这也提示动脉内取栓或能改善肿瘤类栓塞物患者的临床预后。动脉内取栓或许可作为一种新的治疗方法，但其有效性及安全性仍需进一步研究证实。
本文作者为：北京大学航天临床医学院，朱慧、苏伟、陈健、杜继臣；医院，国家远程卒中中心，孟然。本文已发表在《卒中大查房》上。
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