摘要
目的
观察应用富血小板血浆(PRP)联合持续负压伤口疗法(NPWT)治疗开胸术后切口不愈合伴胸骨骨髓炎和窦道的疗效。方法
回顾性分析年3月—年6月笔者单位收治的62例开胸术后切口不愈合伴胸骨骨髓炎和窦道患者，按是否采用PRP治疗，将年3月—年12月收治的22例患者纳入单纯NPWT组，年1月—年6月收治的40例患者纳入联合治疗组。单纯NPWT组患者于清创手术后仅行持续NPWT(负压值为－15.96～－13.30kPa)；联合治疗组患者于清创手术后使用当天制备的PRP凝胶[PRP中血小板计数(～)×/L，每次使用10～15mL]填充窦道及创面，而后行持续NPWT。2组患者均每5天更换负压材料直到术后20d，联合治疗组患者更换负压材料前补充PRP凝胶。记录2组患者窦道封闭时间、创面愈合时间，行二次修复手术例数及创面愈合后3个月内窦道复发例数及住院时间。对数据行t检验、Fisher确切概率法检验、χ2检验。结果
联合治疗组患者窦道封闭时间、创面愈合时间、住院时间分别为(16±8)、(27±13)、(43±13)d，均明显短于单纯NPWT组的(29±14)、(41±17)、(60±20)d，t值为3.88～4.67，P值均小于0.01。联合治疗组患者行二次修复手术例数明显少于单纯NPWT组(P0.01)。2组患者窦道复发例数相近(P0.05)。结论
与单纯NPWT相比，PRP联合持续NPWT能有效治疗开胸术后切口不愈合伴胸骨骨髓炎和窦道的患者，显著缩短窦道封闭时间、创面愈合时间、患者住院时间，避免二次修复手术；且该方法简单易行、损伤小、安全可靠。胸骨正中切口为外科行心脏换瓣或搭桥术的标准入路，术后切口部分或完全愈合不良伴胸骨骨髓炎和窦道是常见的并发症，如处理不当则可能导致窦道加深、胸骨感染加重，甚至造成深部脓肿危及生命，现今临床仍缺乏有效的修复方法。年1月起，笔者单位尝试使用富血小板血浆(PRP)凝胶联合负压伤口疗法(NPWT)治疗开胸术后切口不愈合伴胸骨骨髓炎和窦道患者，本文回顾性分析采用这项技术前后的疗效，为该技术的推广提供证据支持。
1 对象与方法
1．1 纳入与排除标准
纳入标准：年龄大于或等于18岁，性别不限，心脏手术采用胸骨正中切口进入、拆线后切口未愈合或裂开、换药2周以上或行清创植皮术后治疗效果不佳，转入笔者科室时存在不同程度急慢性胸骨骨髓炎和窦道。排除既往有严重肝肾疾病、恶性肿瘤等系统性疾病史患者。
1.2 临床资料及分组
选择笔者单位年3月—年6月收治的符合入选标准的62例胸骨正中切口术后不愈合伴胸骨骨髓炎和窦道患者，其中男48例、女14例，年龄49～76(58.2±2.3)岁。入院时伤口持续时间14～d，清创后皮肤创面面积6cm×2cm～11cm×6cm。23例为单纯胸骨前窦道，深3～7cm；36例为单纯胸骨后窦道，深2～6cm；3例胸骨前后均有窦道。46例胸骨固定钢丝外露；创面均有细菌感染，分泌物培养结果以金黄色葡萄球菌为主。根据是否采用PRP治疗，将年3月—年12月收治的22例患者纳入单纯NPWT组，年1月—年6月收治的40例患者纳入联合治疗组。2组患者一般情况比较，差异无统计学意义(P值均大于0.05)，见表1。
表1
2组患者一般情况比较1．3 治疗方法
2组患者入院后完善相关检查，根据创面分泌物细菌培养及药物敏感试验结果，选择抗生素辅助治疗。2组患者于术前行常规创面准备，入院后2d或3d手术。在全身麻醉下先对胸骨前创面及窦道进行彻底清创，清创范围包括创缘外0.5cm范围内瘢痕组织、创面基底肉芽组织、裸露钢丝、坏死骨质、异物如缝合线及止血海绵，使用带刻度的窦道清创刮匙刮除窦道内部所有肉芽组织。对于胸骨后窦道，清创时需特别注意保护重要组织。彻底清除坏死胸骨前骨板，对胸骨后骨板酌情清创、尽量保留。清创后，用过氧化氢、碘伏溶液、含庆大霉素的生理盐水反复冲洗创面，窦道内部使用冲洗枪进行灌洗，确认创面和窦道均无分泌物、坏死组织、异物后，用含庆大霉素的生理盐水浸泡后的纱布覆盖创面。
单纯NPWT组：根据创区大小和形状将负压泡沫敷料(山西以诺医疗科技有限公司)适当修整后覆盖于创面区域，以透明敷料固定，暂接可控压力间断负压机，回病房后换为墙壁式持续负压吸引(负压值为－15.96～－13.30kPa)。
联合治疗组：清创术前1h患者于本院输血科采用TrimaAccel?自动化采血系统(美国CaridianBCT公司)及血液成分分离机配套管路[科安比司特血液技术产品贸易(上海)有限公司]单采血小板，持续60～80min，过滤血量～mL，平均输入速度达33～37mL/min，采集血小板～mL、血小板计数(～)×/L。将采集的血小板均分为5份，4份冷冻保存。1份使用血细胞分离机(日本东芝公司)4℃恒温下离心，离心半径30cm，0r/min离心15min，吸取出上层清亮血清，底层即为PRP，10～15mL、血小板计数(～)×/L。将制备好的PRP置于输血袋内4℃恒温送至手术室。待清创完毕，将PRP与制备好的钙凝血酶激活剂同时缓慢推入窦道，直至混合溶液从窦道内溢出并均匀覆盖创面，静置2～3min，混合液形成胶冻状的PRP凝胶。采用纳米银离子敷料覆盖创面后，外用负压材料覆盖，NPWT同单纯NPWT组。
2组患者术后根据术前细菌培养结果选用敏感抗生素治疗5～7d，术后第5、10、15、20天更换负压材料。联合治疗组在更换材料前先放入采用冷冻保存的血小板制备的PRP凝胶(方法同前)，窦道若已封闭则仅将凝胶覆盖创面，之后再行NPWT。
1．4 观测指标
窦道封闭时间、创面愈合时间，行二次修复手术例数及创面愈合后3个月内窦道复发例数，住院时间(包括第1、2次手术及窦道复发住院时间)。
1．5 统计学处理
采用SPSS22.0统计软件处理数据，计量资料以±s表示，行t检验；计数资料行Fisher确切概率法检验(软件自动略去该统计量值)、χ2检验。P0.05为差异有统计学意义。
2 结果
联合治疗组患者窦道封闭时间、创面愈合时间及住院时间均明显短于单纯NPWT组(P值均小于0.01)；联合治疗组患者行二次修复手术例数明显少于单纯NPWT组(P0.01)；2组患者窦道复发例数比较，差异无统计学意义(P0.05)。见表2。
表2
2组患者愈合情况比较典型病例：患者男，50岁，因二尖瓣置换术后胸骨正中切口不愈合5个月余入院，转入笔者科室前曾于外院采用多种药物换药及行负压治疗22周，其间行2次清创术。入院诊断为前胸正中二尖瓣置换术后切口不愈合伴窦道感染、胸骨骨髓炎、风湿性心脏病。皮肤创面面积8cm×3cm，胸骨前窦道深7cm、胸骨后窦道深5cm，4根钢丝外露，创面分泌物细菌培养为铜绿假单胞菌。术前采集血小板，再于全身麻醉下彻底清创，将创缘外0.5cm范围内瘢痕组织、创面基底肉芽组织、裸露钢丝、坏死骨质及窦道内所有坏死肉芽组织清除，过氧化氢、碘伏溶液、含庆大霉素的生理盐水反复冲洗，保证创面和窦道内无分泌物、坏死组织、异物。将制备好的PRP与钙凝血酶激活剂同时缓慢推入窦道底，直至混合溶液从窦道内溢出并均匀覆盖创面，约3min后混合液形成PRP凝胶。纳米银离子敷料覆盖创面后，外用负压材料覆盖，负压管路接可控压力间断负压机后更换为墙壁式持续负压吸引。术后第5、10、15、20天更换负压材料，并继续使用PRP凝胶覆盖创面。术后19d，窦道成功封闭。此后创缘表皮增生，至术后33d创面自然愈合。见图1。术后3个月电话随访，创面未出现破溃，骨
富血小板血浆(PRP)联合负压伤口疗法治疗患者前胸正中二尖瓣置换术后切口不愈合伴胸骨骨髓炎和窦道。1A.患者于输血科单采自身血小板；1B.清创后创面及窦道情况；1C.单采自身血小板离心后得到的PRP；1D.PRP凝胶填塞覆盖创面后；1E.纳米银离子敷料覆盖创面后外用负压材料覆盖；1F.术后33d创面愈合
3 讨论
导致开胸术后切口不愈合并发胸骨骨髓炎和窦道的常见原因，大致可分为全身和局部因素。全身因素包括高龄体弱、高血压、动脉硬化、不同类型的代谢性疾病(以糖尿病为主)、呼吸系统疾病、长期使用肾上腺皮质激素、肾功能不全、全身中重度营养不良、骨质疏松等[1,2]。局部因素包括前胸正中切口部位皮肤及皮下组织薄、血运差[3]，术中胸骨牵开器过度牵拉[4]、电刀功率过大使皮下脂肪组织液化、止血不彻底，术后形成组织间血肿、手术污染或继发感染、制动不良等。此外，还有肥胖、长期大量吸烟、二次开胸、机械通气时间过长等危险因素。
开胸手术对患者创伤大，术后患者体质弱，免疫力低下，同时可能并发多种内科慢性疾病[5]。患者往往愈合能力欠佳，一旦形成局部感染，分泌物常依附胸骨固定钢丝并侵及周边组织，累及胸骨造成胸骨骨髓炎和胸骨后脓肿，形成慢性感染性窦道。
以往开胸术后切口不愈合伴胸骨骨髓炎常通过传统换药、简单清创、清创＋NPWT后，用胸大肌皮瓣、腹直肌皮瓣、各种组织瓣修复等方式治疗。传统换药及简单清创治疗时间长，由于引流效果难以保证，很难控制感染，需要长期使用抗生素，窦道往往迁延不愈，甚至感染加重形成深部纵隔脓肿危及生命。各类皮瓣、肌皮瓣、组织瓣修复手术风险高、时间长，周围组织损伤严重，对患者打击大，供瓣区常遗留外观畸形和功能障碍。因此，需要一种简单易行，风险低，对患者损伤小的治疗方式。
本文采用PRP联合NPWT技术治疗开胸术后胸骨骨髓炎和窦道患者，观察到该法能够显著缩短患者窦道封闭和创面愈合时间，且患者不需要二次植皮或皮瓣修复手术，大大缩短住院时间。
PRP是从全血中提取的血小板浓缩液，血小板、白细胞和纤维蛋白含量高，来源于自身，制备简便。目前文献记载PRP的制作方法多，但较多采用二次离心法。只有当PRP中的血小板计数达到×/L或者全血血小板计数的4～7倍，才能取得临床效果[6]。而本院使用自动化采血系统及血液成分分离机配套管路单采血小板后再进行离心，得到的血小板计数(～)×/L约为单采血小板悬液血小板计数(～)×/L的10倍。
现已证实PRP激活后可释放多种生长因子[7]，如血小板源性生长因子、TGF-β、胰岛素样生长因子、血管内皮生长因子及EGF等，这些生长因子一方面可通过多种生物效应促进主要修复细胞包括内皮细胞、表皮细胞、Fb等的增殖分化[8,9,10]；另一方面加速基质干细胞的分化[10,11]，加快纤维蛋白和ECM的合成[12]。同时，由于PRP中白细胞含量高，可以抑制多种细菌的生长[13]，特别是对于甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌有较强的抑制作用[14]，且酸性的PRP本身也可抑制细菌生长；此外，PRP还含有很多种抑菌和杀菌蛋白[15]，如血小板因子4等，可抑制细菌和真菌的生长。临床研究证实PRP能减少创面渗液渗出，减轻疼痛，减少瘢痕形成[16,17,18]，其对深部缺损性创面修复效果优于常规换药治疗[19,20]，这与本研究结果一致。
本文PRP联合NPWT技术治疗优点如下。(1)无须过度扩大清创范围，减轻患者损伤。(2)血小板采集方法成熟，简单易行，安全可靠。采集过程中对患者血容量没有影响，采集后患者体内血小板计数没有明显降低。(3)制备PRP凝胶方法简单。单采后的血小板只需离心1次，与钙凝血酶激活剂混合即可。(4)对窦道填塞充分。PRP与钙凝血酶激活剂注射入窦道内为混合溶液，流动性好，可彻底填塞窦道，静置2～3min后形成胶冻状凝胶可在窦道内与窦道壁紧密结合。(5)术后更换负压材料简单，且采集的血小板分装保存，每次复温后即可使用，无须再次采集，患者痛苦小。(6)清创后创面较小的患者可自行愈合，创面较大者待肉芽增生较好后，移植刃厚头皮即可封闭创面，继发损伤小。该方法需注意的是，术中需将创面及窦道内所有肉芽组织、分泌物、异物彻底清除，反复多次冲洗，清除创面内的微生物，以为后期治疗奠定良好基础。
临床上除了创面处理，还需加强开胸术后切口不愈伴胸骨骨髓炎的预防。一方面是对全身致病因素的管理，包括严格控制糖尿病患者的血糖，根据病情需要调整免疫相关疾病患者的激素使用，同时加强开胸术后患者的制动，预防围手术期上呼吸道感染等。另一方面，在手术过程中，注意严格无菌操作，术中尽量使用微创技术、严密止血，术后通畅引流。综上所述，与单纯NPWT相比，PRP联合持续NPWT能有效治疗胸骨正中切口术后不愈合伴胸骨骨髓炎和窦道的患者，显著缩短窦道封闭时间、创面愈合时间，减少二次修复手术，缩短患者住院时间；且该方法简单易行，损伤小，安全可靠。
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