小编导读
《扁鹊心书》中曾有这样的记载：“保命之法，艾灸第一，丹药第二，附子第三，推崇附子为续命起死之要药。”附子，不知惊扰了古今多少医家，为之潜心研究。到如今，附子跨越千年，风采不减当年，放眼当下，不知几人醉心于附子，倾心于附子。古今之人，都是如何运用附子的呢？且去正文一探精彩！
附子为温阳之主药，中医临床应用已有几千年历史。早在一千多年前的《淮南子》上就已有“天雄、乌喙，药之凶毒也，良医以活人”的记述。历代医家在临床实践中加深了对其作用的认识，进一步扩大了应用的范围。本文谨就有关附子性用及临床应用的历代文献，结合近代学者的经验，稍作整理，以供同道备考。
1.关于附子的临床适应证
古代医家，善用附子者当推汉之张仲景，在其所著《伤寒论》中，用附子者有20方、37条；《金匮要略》有11方、16条（内有乌头、附子并用者未计在内）。其中对附子品种的选择，以炮附子为最多，用生附子者次之，用乌头者有5方、6条，用天雄者只有1方。著名方剂如附子汤、附子桂枝汤、附子泻心汤、附子理中汤、真武汤、术附汤等，用之得当，颇有立竿见影之效。张介宾推誉附子为药中之“四维”，指出附子、大黄为药中之良将，人参、熟地为药中之良相（《景岳全书》）。好用温热药之窦士材曾说，保命之法，艾灸第一，丹药第二，附子第三，推崇附子为续命起死之要药（《扁鹊新书》）。即以善用轻药著称的叶天士，在其《临证指南医案》中，也有以附子为主方的医案（金寿山《叶案初探》）。
至于近代名家，常用附子者，更是屈指难数。张锡纯曾言：“审证既确，用药以胜病为主，用石膏、附子，不必拘泥常规，有病则病当之也”（《医学衷中参西录》）。陈耀堂曾说：“余临证40年，遇大证、危证，用附子每收到意外的疗效。”
由于各家的深入实践，发皇古义，融会新知，使附子的适应证不断有所扩大。谭次仲云：“附子强心，能治轻度心力衰竭，若重证非合干姜不为功；附子又有镇痛作用，适用于恶寒疼痛与痉挛”（《中医与科学》）。陆渊雷云：“附子为兴奋强壮药”（《伤寒论今释》）。张赞臣云：“附子为兴奋药，有强壮作用，治心腹冷痛，胃痉挛、肠疝痛、风寒湿痹、虚寒泄泻、老人冷嗽及其他慢性机能衰弱病”（《本草概要》）。施赛珠对姜春华用附子的功用进行了总结，概括有六：一是回阳救逆，为强心回苏要药，可治心力衰竭；二是助阳祛湿，为风寒镇痛药，治痛风、寒湿痿痹足拘挛；三是通阳止痛，治胸痹、心痛、疝痛、腹痛、神经痛；四是辅阳住泻，治中焦虚寒泄泻，完谷不化；五是温阳逐水，有利尿发汗作用，治阳虚水肿，痰饮喘嗽；六是强阳摄阴，用于肾阳衰微，机体功能衰退。指出举凡面色苍白，倦怠无力，身寒足冷，精神萎靡，唇色淡白，大便溏泄，小便清长，呼吸怯弱，嗜睡自汗，脉来虚沉迟或虚大，而舌质淡胖、舌苔白润等阳虚之症，皆用之。樊天徒云：“附子的强心作用胜过洋地黄、樟脑，因为西药强心，药效不易持久，连续使用，反致疲劳，且有蓄积作用，不可长用。附子则否。”故樊氏除用附子抢救慢性阴寒重证外，急性热病如伤寒、麻疹肺炎、恶性疟疾等，亦常用之，谓能转逆为顺，缩短疗程。医院用附子、龙胆草为主治疗慢性肝炎，疗效满意。张之南指出：用附子治疗某些慢性肾上腺皮质功能不全患者，可使体力增强，畏寒减轻，部分病人可以不用激素；治疗阿狄森病或席汉氏综合征，可使病人胡须加重，毛发重生，认为附子对垂体肾上腺皮质机能有兴奋作用。
2.附子在临床上的配伍
中医的复方组成是发挥中药疗效的一种组织形式。它的优越性在于，通过药物的有机配合，达到提高药物疗效，并削弱其不良副作用的目的。它包含了中药配伍上所说的相须、相畏、相反等作用，亦即现代药物学上所说的协同作用与拮抗作用。例如四逆汤（姜、附、草三味同用）之回阳救逆作用胜于单味附子，表明干姜、甘草能加强附子的治疗作用，并使附子的不良副作用有所减弱或消除，起到了解毒的效用。
徐洄溪说：“方之既成，能使药各全其性，亦能使药各失其性……此成方之妙也”（《兰台轨方》）。历代擅用附子的名家对附子的运用配伍积累了丰富的经验。例如：人参加附子（参附汤），提高了救逆效用，可治休克虚脱；干姜加附子（姜附汤），增强回阳之功，用治心力衰竭；黄芪加附子（芪附汤），促进固表之功，治气虚自汗；白术加附子（术附汤），增强温中之功，治脾虚泄泻；地黄加附子（地附汤），增强补血之功，治血虚低热；当归加附子（温经汤），增强温经作用，治妇人月经愆期，血海虚寒；桂枝加附子，增强通阳作用，治风湿相搏，肢体酸楚；石膏加附子（千金越婢汤），起到了清热强心作用，用治肺炎合并心力衰竭有良好效果。亦有取附子之温以抵消主治药之消伐作用者，如：麻黄加附子（麻黄附子细辛汤），虑麻黄发汗惧其亡阳，加附子则汗出而阳不脱，治伤寒失表，心力不振；大黄加附子（大黄附子汤），使下不伤中，可治伤寒心下痞实；黄连加附子（附子泻心汤）取其黄连泻心，附子护阳，虚人汗出心下痞宜之；龙胆泻肝嫌其寒，加附子成温养强肝之方（柴牡附龙煎），治慢性肝炎有效。此外蝎附同用，治小儿慢惊，虚风搐弱；栀附同用，治寒热疝病，小肠疝气；椒附同用，治中寒泛酸，气逆吐清水；苓附同用，治阴水浮肿，少腹胀满；败附同用（苡仁附子败酱汤），治慢性肠痈；羚附同用，治偏头痛久治不效等，在治疗杂病上亦均起到相得益彰之功。
近人在附子的临床配伍上亦多有所阐发。
如樊天徒说：“阳衰而阴亦竭者，附子回阳须伍以人参、洋参、地黄，气阴双补，乃克有济。”又说：“心功能衰弱，有因于冠状动脉之血行障碍，心肌营养不良，是时专伍附子，殊不可持，因附子只有兴奋之功，而无营养之功也，是当重用参、芪、归、地、肉桂、远志，方易取效果。”又说：“以附子为君，佐以不同药物，则其药效亦有所不同。如附子与麻黄同用，为强心发汗剂，适用于心力衰竭而兼表证恶寒无汗者；附子与杏仁同用，为强心定喘剂，适用于左心衰竭，肺循环淤血者；附子与桂枝同用，为强心解肌剂，适用于心衰而营卫不和者；附子与肉桂、当归、白芍同用，适用于心衰血循不良，下肢静脉淤血者；附子与茯苓、白术同用，为强心利尿剂，适用于心脏病水肿症；附子与干姜同用，为强心温中剂，适用于心衰上吐下泻症；附子与人参同用，有强心营养作用，能治亡津之心衰症；附子与黄芪、山萸肉同用，有强心止汗作用，能治心脑虚脱症。”
祝味菊先生认为，附子通十二经，可升可降，为百药之长，能随所伍而异其用。例如：附子加磁石，兴奋加镇静，具强壮之功，能抑制虚性兴奋，治神经衰弱之失眠有良效；附子加酸枣仁，辛通加酸收，有缓和作用，能调节心血管系统自主神经之紊乱，治心动过速、脉来早搏有效；附子加知母，辛热加甘寒，有温润作用，可治热性病心阳不振而兼口渴欲饮者。总之，配伍适宜，效果显著，神而明之，存于其人。
有人说，附子对体质虚寒者，无论其为表证、里证、气分、血分，在针对性的主治药治疗中，加入附子，好像各种菜肴中加入了“味精”，都能得到“提鲜”的作用。这虽然是“不经之谈”，但可以理解，附子的使用面是比较广泛的，它的相辅相制、相须相畏作用，也是比较突出的。西药磺胺增效剂（TMP）和各种磺胺类药联合应用时，可使抗菌作用成倍增强。附子是强壮剂，和其他滋养药、治病药联合应用，是否也有“增效剂”的作用呢？这是个值得研究的新课题。
3.附子的药用剂量和毒性反应关于附子的有效量和极量问题，国内尚无统一规定。有的本草学上以1.5克为起点，9克为最高量；有的认为可放宽使用到30克以上。
古今以善用附子著名者很多，其用量多少亦不同。张仲景用生附子一枚，炮附子一枚到三枚，约合今15克至30克、60克不等。今人多有放胆使用附子者，如四川迁沪之已故老中医吴佩衡、刘民叔用附子量亦大，一般均在30克以上。但亦有畏附子如蛇蝎，唯恐出差者，即使认证明确，亦不敢贸然应用，或杯水车薪，用量过小，无济于事。因而如何正确掌握使用量，是一个重要问题。一般主张对症下药，适量而止。姜春华曾指出，凡属阳虚之证，药证相符，不管生附子、炮附子，经过煎煮以后，皆已除去毒性，提出应当改变“乌附毒药、非危证不用”的看法。近人樊天徒指出，慢性病之用附子，固不必用大量，须连续用之，始克奏效。其用附子经验，强心用9～12克，急性心衰用生附子9克，风湿顽痛用乌头12克。
附子之应用于临床，绝大多数是煎剂。通过久煮多煎方法，可以使附子中所含的生物碱乌头碱受到破坏，在减毒方面起到积极的作用。避免乌头、附子中毒的关键在于证药相符，如能掌握药物相辅相成、相反相抑的配伍组织方法，特别是控制煎煮时间，则自能进退从心，获奏疗效。故先生用附子，首先注意附子炮制的规格（各种炮附子以切开打碎为佳）；其次注意制附子的解毒药（如干姜、甘草、磁石等）；最后注意煎煮的条件，即用开水先浸后煎，要求宽水（加大煎水量）慢火熬透（不可急火加热），煎煮时间在2～3小时以上，看剂量的大小而伸缩，然后再加入其他药同煎。总之，减毒的关键在于宽水慢煎，这样有利于附子生物碱的破坏而起到安全作用。此外，对从未服过附子的初诊患者，宜从小量（加解毒药）开始，逐步加量，至显效为度。有人主张附子煎剂宜待其稍凉后服，趁热服之，常易引起烦躁呕吐；另有人主张分两次服，以观动静。此均为审慎措施，可供参考。
附子中毒有急性中毒与慢性中毒的区别。急性中毒症状为头晕、舌头发麻、四肢发麻、吐泻、大汗淋漓、肢冷、脉缓而无力。其中，中等剂量中毒时，可见恶心、呕吐、泄泻、呼吸困难、语言障碍、肌肉软弱、共济失调、皮肤发冷、血压下降、面色苍白；大剂量中毒时，可出现四肢抽搐、心室纤维性颤动、心跳及呼吸麻痹，最后出现心源性脑缺血综合征而死亡。如果久服附子，药不对证，可出现慢性附子中毒症状，如下肢麻痹、小便不利、甚至小便发痛、视力模糊等。其解毒方法除西医的对症治疗外，中药方面可用广角、黄连、绿豆、黑豆、甘草等煎汤频服；亦有用肉桂泡汤催吐；或用生姜、甘草各5克，或绿豆30克、甘草12克煎服。
?新媒体编辑：王丹
版权声明本文选自《中国百年百名中医临床家丛书（第二版）?内科专家卷：陈苏生》（中国中医药出版社出版，陈熠主编），最终解释权归原作者所有。由悦读中医（皮肤病最好医院北京治疗白癜风多少钱啊
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