心脏手术期间患者的血液管理
心脏手术中大出血——运用治疗点的合理方法
JacobRaphael,MD
凝血功能障碍造成的失血过多是心脏手术后的严重并发症。高达10％的心脏手术患者发生大量失血（术后第一个24h，胸管引流ml，或在24h内需输注10个单位或更多红细胞），所有心脏手术患者中高达5％需紧急再次探查止血。因此，为避免导致输注大量红细胞和其他凝血制品以及手术再次探查的过多失血，及时控制凝血功能是最重要的。所有这些均与包括死亡在内的围术期并发症发生率增高、住院时间延长和医疗资源利用增加有关。然而，尽管关于与血制品输注相关的各种风险有越来越多的证据，输血指南的出台和接受尽可能少的血液输注，但异体血制品在心脏手术后患者的使用仍高达50%。
1体外循环引起的凝血功能障碍：凝血、纤溶和炎性反应的相互作用一旦开始体外循环，凝血、纤溶和炎性系统间复杂的相互作用就开始了。这可导致凝血功能障碍和出血过多以及全身炎症反应激活。体外循环诱发的凝血功能障碍的原因是多因素的，包括纤维蛋白溶解增加和体外循环预充液消耗增加或稀释导致的凝血因子减少。其他因素包括血液稀释、保存、破坏和消耗引起的血小板数量减少和功能降低。此外，体外循环常引发的低温也起到降低血小板和凝血因子活性的作用。而且，该凝血功能障碍也受其他因素的影响，如患者合并症（例如肾功能或肝功能衰竭、血友病和其他凝血障碍），或围术期使用抗凝剂、血小板抑制剂，当然也包括使用肝素。另外，手术的复杂程度（复杂主动脉手术）、体外循环持续时间和急诊手术或再次手术可能进一步加剧出血。体外循环期间凝血系统的激活也触发纤溶。纤维蛋白生成触发内源性纤溶酶，如尿激酶和组织纤溶酶原激活物（t-PA）的合成。此外，凝血因子XIIa激活纤溶酶，将纤维蛋白和纤维蛋白原分裂成小片段无凝血活性的D-二聚体。越来越多文献报道，纤维蛋白原（以及其他凝血因子）水平在体外循环后显著降低，如此低水平的纤维蛋白原与心脏手术后出血增加有关。凝血激活也和炎性反应密切相关。凝血触发、接触激活、组织因子表达和其他途径放大了炎性反应，作为机体防御机制的一部分，共同导致了终末器官损害。而且，几个关键凝血因子（如Xa因子）及其代谢产物有促炎作用。此外，Xa因子与肥大细胞上的受体相互作用引起脱颗粒和加剧炎性反应过程的白介素-1和肿瘤坏死因子的释放。
2凝血试验和输血计算程序的应用几项实验室检查可用于协助临床医师处理已知或可疑的凝血功能障碍。大量研究表明，当采用基于计算程序的输血策略时可降低输血的需求。在大多数计算程序中，当出血与凝血酶原时间（PT）/活化部分凝血酶时间（aPTT）≥1.5倍正常值、血小板计数低于,/ìL或纤维蛋白原浓度低于mg/dL时具有输血指征。测量D-二聚体或纤维蛋白裂解产物也可用于确定是否还存在纤溶亢进。术前凝血酶原时间和部分凝血活酶时间无法预测围术期出血已得到充分描述。与传统凝血试验有关的相当长时间延迟的组合,导致把重点放在使用“治疗点（POC）”试验，大多数情况下可以在现场测试，平均周转时间为20min。几项前瞻性随机临床试验和一项大型回顾性分析检验了在心脏手术患者中基于POC的输血计算程序的使用情况，表明输血需求降低和/或手术再次探查减少。另外据报道降低了住院费用和显著减少了用于失血过多急救治疗的重组活化VIIa因子（rFVIIa）的用量。粘弹性试验如血栓弹力描记图（TEG）和旋转血栓弹力描记图（ROTEM）的应用已成为心脏手术后出血管理广泛研究中的重点。这些对临床医师是有用的指导工具，且基于其使用的计算程序已表明降低了输血需求，但是，运用这些仪器需要质量控制追踪和训练有素的技术人员的操作。此外，这些仪器还不是每个医学中心都有。
Gorlinger等最近发表了一篇关于这些仪器和其用于心脏手术期间的综述。血小板功能障碍是心脏手术后围术期出血的一个重要原因，可能是由于术前使用抗血小板药物如氯吡格雷或更新的噻吩并吡啶、普拉格雷和替卡格雷。另外据报道体外循环下调了糖蛋白（GP）Ib和糖蛋白IIb/IIIa受体并抑制血小板聚集。而且，也有报道体外循环与不可逆的血小板损伤有关，主要是机械损伤和血小板去碎片化。血小板计数的常规实验室检查价值有限，因为其不提供血小板功能的定性信息。因此，心脏手术期间和术后监测血小板功能对出血患者的管理至关重要。现在有几种仪器用于血小板功能的POC测试。大多数这类仪器基于对激动剂如胶原蛋白、凝血酶、二磷酸腺苷（ADP）或花生四烯酸做出反应的血小板聚集的评估。然而，重要的是大多数这类仪器已开发主要用于测量对抗血小板药物的反应，从而确定哪些患者为对这些药物的“反应较差者”，而不是在手术和体外循环期间监控血小板功能。尽管如此，一些最近出版的文章报道了体外循环后经POC测试测量的异常血小板功能，预示失血过多，需增加术后输血。因此，在体外循环心脏手术后患者中评估凝血功能，POC血小板测试的整合作用至关重要，对识别和早期治疗体外循环后处于过度失血高风险的患者有益。
1体外循环后出血的药物治疗和输血疗法心脏手术后出血的治疗需容量替代、输注红细胞和凝血因子以恢复携氧能力和止血功能避免稀释性凝血功能障碍。传统的凝血治疗主要依靠新鲜冰冻血浆（FFP）、血小板和低温冷沉淀物。然而，心脏手术中常规使用FFP已受到质疑并随着后期特别是施行基于POC的输血计算程序显著降低。预防性使用FFP无法纠正凝血功能障碍和减少心脏手术后的出血。而且，FFP的使用与输血相关的循环超负荷（TACO）相关，心肺储备功能受限的患者可能无法耐受；与输血相关的急性肺损伤（TRALI）、感染和脓毒症有关。大出血可能也需要使用凝血因子浓缩物；以及使用常规疗法无法起到止血效果时，非处方指征“急救”使用重组VIIa因子治疗难治性出血。大量输血常与低温和酸中毒有关，可进一步使凝血功能障碍恶化，因此在任何努力进行持续复苏的过程中，维持正常体温和pH值至关重要。而且，由于异体输血（尤其是FFP和血小板）与输血相关的急性肺损伤（TRALI）有关，提倡使用POC测试、输血计算程序和凝血因子浓缩物来量身定制目标导向治疗和减少不必要的异体成分输血。
1抗纤维蛋白溶解药物心脏手术患者中用过的抗纤溶药物有3种：抑肽酶及合成类赖氨酸类似物，ε-氨基己酸（EACA）和氨甲环酸（TA）。然而，尽管很多研究显示心脏手术患者使用抗纤溶药物降低了出血和输血需求，但对安全的不断白癜风有哪些表现症状白癜风药物治疗
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