▌文章导读
36岁女性，因“进行性心悸气促30余年，加重伴双下肢水肿2年，再发伴咳嗽咳痰6天”入院。因幼年错过了最佳手术时机，此时心脏已经有形态学和功能的改变。诊疗决策的核心是什么？如果患者拒绝手术（因经济原因），如何进一步治疗？
▌病例参考
36岁待业女性，因“进行性心悸气促30余年，加重伴双下肢水肿2年，再发伴咳嗽咳痰6天”入院。
30余年前患者即感活动后反复心悸、气促，无口唇发绀，医院发现心脏杂音，诊断为先天性心脏病、室间隔缺损，当时未予重视，未行进一步诊治。22年前上述症状加重，获知该病可治疗，医院就诊，行室间隔修补术，术中探查发现动脉导管未闭，同时行动脉导管结扎术，术后心悸、气促症状有所减轻。半年后无明显诱因出现心悸、气促症状加重，再次住院，心电图提示房性心动过速，心室率次／分，予地高辛等药物治疗（具体不详），症状好转出院。此后，患者因心悸、气促反复发作而多次住院治疗。
12年前，因上述症状再次发作并加重入院，心脏彩色多普勒超声心动图发现三尖瓣下移畸形，自述因心脏形态改变大，手术风险大，患者及家属亦不愿积极手术，医院给予药物治疗（具体不详）好转出院。其后症状仍反复并逐渐加重，近2年来稍不注意即受凉，出现咳嗽咳痰，开始出现夜间阵发性呼吸困难，腹胀、肝大、少尿，双下肢水肿，多次住院给予抗感染、抗心衰、控制心室率治疗，病情时有反复，期间由房性心动过速转为心房扑动和心房颤动交替出现，长期服用地高辛、呋塞米、氯化钾、螺内酯、培朵普利、地尔硫、硝酸异山梨酯等药物治疗，每年住院3～5次。
6天前受凉后再次出现咳嗽咳痰，痰中带血伴心悸气促及双下肢水肿加重，咯血呈鲜红色，时有血凝块，量不多，无胸痛，潮热及盗汗等。
患者自幼体质差，长期体力活动少，上学时不能上体育课，精神、食欲较差，睡眠欠佳。
既往史：幼时曾患肺结核，治愈。否认肝炎病史，无外伤史，对青霉素和磺胺过敏。无风湿热史。25岁结婚，G0P0，近3年来月经紊乱。父亲有高血压，其余无特殊。
查体：T37℃，P96次／分，R24次／分，BP／78mmHg。身高cm，体重52kg，发育正常，营养中等，慢性重病容，扶入病房，高枕卧位，神清神萎，皮肤黏膜无黄染。颈静脉可见，胸骨正中见一手术瘢痕，约12cm×1cm。心前区无明显隆起，左肺呼吸音清晰，右肺可闻及少许哮鸣音及少许细湿啰音。心界向两侧扩大，心尖搏动位于第五肋间隙左锁骨中线外0.5cm，心率次／分，律不齐，第一心音强弱快慢不等，A2＝P2，心尖区可闻及柔和的Ⅲ／6级收缩期杂音，其余各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，肝肋下平脐，剑突下位于脐上一横指，质较硬，有压痛，肝颈静脉逆流征（＋），脾未及，双下肢胫前以下轻度水肿。
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