每日一练心脏瓣膜病

二十一、心脏瓣膜病（投票在后面）

1、N59A下列临床上常见出现脉压减少的病变，不正确的是

A.心包积液

B.心力衰竭

C.主动脉瓣狭窄

D.重度二尖瓣关闭不全

2、N49A在慢性心脏瓣膜病中，最容易引起心房颤动的是

A.二尖瓣关闭不全

B.二尖瓣狭窄

C.主动脉瓣关闭不全

D.主动脉瓣狭窄

3、NX严重主动脉瓣狭窄引起心肌缺血的机制包括

A.冠状动脉灌注压降低

B.左心室舒张末容积减小

C.左心室壁毛细血管密度相对减少

D.左心室射血时间延长，心肌耗氧增加

4、N70A女，28岁。来院查体，既往有反复扁桃体炎史。查体：T36.2℃，P78次/分，R16次/分，BP/70mmHg。双侧扁桃体II度肿大，双肺(-)，心尖博动位于左侧第五肋间锁骨中线上，心律整，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，左侧卧位时杂音更加明显。该患者心脏存在的器质性病变是

A.二尖瓣狭窄

B.肺动脉瓣狭窄

C.三尖瓣狭窄

D.主动脉瓣狭窄

5、N71A(题干同上)该患者听诊还可能出现的体征是

A.心尖部第一心音减弱

B.心尖部第一心音增强

C.心底部第二心音减弱

D.心底部第二心音逆分裂

6、N72A(题干同上)现患者突发心悸，查体：P85次/分，血压/70mmHg，双肺(-)，心率次/分，心律不整。现在患者心尖部杂音听诊结果是

A.无改变

B.舒张早期增强

C.舒张晚期消失

D.舒张早期消失

解析

1、[答案]D

心包积液、心力衰竭、主动脉瓣狭窄时，心脏每搏输出量降低，收缩压明显降低。由于动脉压明显降低，血流速度减慢，在心室舒张期末存留于大动脉中的血液减少不多，因而舒张压降低相对较小，因而脉压降低。重度二尖瓣关闭不全时，虽然也表现为心脏每搏输出量降低，收缩压明显降低，但收缩期重度反流使收缩期大大缩短，反流所致的左心房容量负荷增加则使舒张期延长，舒张期主动脉流向外周的血液增加，舒张压下降比收缩压更明显，因此出现脉压增大（D错，为本题正确答案）。

2、[答案]B

二尖瓣狭窄时，心舒张期左心房充盈、左心室受限，导致左心房压力增高，左心房压力增高和左心房扩大，容易导致心房颤动（B对）。二尖瓣关闭不全（A错）的并发症与二尖瓣狭窄相似，但出现较晚，感染性心内膜炎较多见，栓塞少见。10%主动脉狭窄（D错）病人可发生房颤。主动脉关闭不全（C错）常并发室性心律失常。

3、[答案]ACD

主动脉瓣狭窄导致心肌缺血，引起心绞痛的机制包括：①左心室壁肥厚、心室收缩压增高和射血时间延长，增加了心肌耗氧量（D对）；②左心室肥厚，导致心肌毛细血管密度相对减少（C对）；③舒张期心腔内压力增高，压迫心内膜下冠状动脉，导致心肌灌注不足；④左心室舒张末压升高导致舒张期主动脉-左心室压差降低，减少冠状动脉灌注压（A对）。严重主动脉狭窄患者，收缩期末残留于心室内血液增多，此外，肥厚左心房在舒张期的有力收缩可使左心室充盈进一步增加，导致左心室舒张末容积增加（B错）。

4、[答案]A

28岁年轻女性患者（二尖瓣狭窄高发人群），既往有反复扁桃体炎病史（链球菌感染史），查体，T36.2℃，血压/70mmHg（正常），R16次/分（正常），P78次/分（正常），心律整齐，双侧扁桃体二度肿大，双肺（-），心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线上缘，心尖区可闻及舒张期隆隆样杂音，左侧卧位杂音明显（二尖瓣狭窄典型心脏杂音），根据该患者的病史、临床表现和体征，最可能的诊断是二尖瓣狭窄（A对）。三尖瓣狭窄（C错）最常见的病因为风心病，胸骨左下缘可闻及三尖瓣开瓣音，胸骨左缘4、5肋间或剑突附近有紧随着开瓣音后舒张期隆隆样杂音，杂音时间短且在吸气时增强，伴随着舒张期震颤。肺动脉瓣狭窄典型的心脏杂音为收缩期喷射期杂音（B错），主动脉瓣狭窄典型的心脏杂音为粗糙而响亮的射流性杂音（D错）。

5、[答案]B

二尖瓣狭窄时，因心室充盈减慢和减少，故在心室开始收缩时二尖瓣位置低垂，而心室收缩时，左心室内压上升加速和收缩时间缩短，造成二尖瓣关闭震动幅度增大，故该患者除典型的二尖瓣心脏杂音外，还可能出现的体征为心尖部第一心音增强（B对）。心尖部第一心音减弱（A错）常见于二尖瓣关不不全。心底部第二心音减弱（C错）常见于低血压、主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄。心底部第二心音逆分裂（D错）见于完全性左束支传导阻滞，也可见于主动脉瓣狭窄或重度高血压时。

6、[答案]C

现患者突然心悸，查体P85次/分（脉率小于心率），血压/70mmHg，心率次/分（心率加快，脉率小于心率），心律不整，此时该患者应并发房颤，房颤可降低心输出量，诱发或加重心力衰竭，改变心脏杂音的强度，故现在患者杂音可能的改变为典型的舒张晚期杂音减弱或消失（C对）。其机制为二尖瓣狭窄时，在心尖部可听到舒张期隆隆样杂音，并可由收缩期前增强，杂音的位置常较局限，左侧卧位时更容易听到。此杂音的音调为低至中等，在开瓣音之后立即开始，为递增性，根据心室舒张期中左心房与左心室间的压力阶差及血流情况的不同，杂音可占据舒张早、中、晚或全舒张期。在舒张晚期，心房收缩，上述压力阶差增大，左心房内剩余的血液较快的排入左心室，可出现一高调的杂音，在第一心音之前达到最高峰，为收缩期前加强或收缩期前杂音（第四心音），心房颤动时，心房无法将剩余血液快速排出，此时收缩期前杂音消失，即舒张晚期杂音减弱或消失。

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