张忆雪陈漠水
医院心内科
中南大学湘医院
海南医学
危急值也称警告值，是指检验或检查结果与正常参考范围有较大偏离，出现这种结果时说明患者正处于危险的状态，临床医生若能及时得到信息，迅速给予有效的干预措施，可挽救患者生命。
心电图危急值是指危及生命的心电图表现，可引起严重的血流动力学异常甚至威胁患者生命构成威胁，这类心电图是急诊中较常见的临床急症和危重症，医务人员应掌握其诊断要点，做到及时识别和诊断，以实施紧急合理的救治。
常见的心电图室危急值有：严重的快速性心律失常、严重的缓慢性心律失常、药物引起的心律失常急症、药物及与电解质相关的急症。
1急性心肌梗死
急性心肌梗塞是指冠状动脉持久而严重的心肌急性缺血所引起的局部心肌坏死。临床主要表现为胸骨后疼痛。典型的急性心肌梗死的心电图特征包括三种:病理性Q波、损伤型ST段抬高和缺血型T波改变。
心肌梗死定位应以病理性Q波出现的导联或ST段抬高的导联定位。(1)下壁心梗：Ⅱ、Ⅲ、avF；(2)高侧壁心梗：Ⅰ、avL；(3)前间壁心梗V1~V3；(4)前壁心梗：V2~V4，偶见于V5；(5)广泛前壁心梗Ⅰ、aVL、V1~V5(V6)；(6)后壁心梗：V7~V9；(7)右室心梗：V3R、V4R、V5R。对于新出现或假定新出现的左束支传导阻滞(Leftbundlebranchblock，LBBB)伴有典型心肌缺血症状的患者，Sgarbossa等[2]提出了3个独立的心电图诊断标准：(1)在QRS正向波的导联上ST段抬高≥0.1mV(5分)；(2)V1、V2、V3导联ST段下移≥0.1mv(3分)；(3)ST段异向性(与QRS主波方向相反)上抬≥0.5mV(2分)。评分3分以上特异性很高，如3分以下则需进一步检查明确。此评分特异性高，敏感性较低，但被广泛学者认可并应用于临床。
图1心电图显示，V1~V6及Ⅰ、aVL导联ST段弓背向上抬高0.15~1.05mV，对应面Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.~0.3mv，V1~V2呈典型异常Q波。
图2显示，Ⅱ导联上ST段同向性上抬1mm，V2、V3导联ST段下移1mm，Ⅲ、aVF导联上ST段异向性上抬5mm，Sgarbossa评分为10分。
2严重的快速性心律失常
2.1窄QRS波群心动过速
2.1.1阵发性室上性心动过速(Paroxysmalsu-praventriculartachycardia，PSVT)[4]
PSVT是指连续出现3次以上的房性早搏或房室交界性早搏所组成的异常心律，90%为房室结折返性心动过速(Atrio-ventricularnodalreentranttachycardia，AVNRT)和旁路参与的房室折返性心动过速(atrioventricularreen-tranttachycardiaAVRT)。临床有突发突止的特点，可持续数秒钟、数小时或数日，严重者可有黑曚、晕厥，多见于无器质性心脏病的年轻人或有风湿性心脏病、冠心病、心肌病及甲亢患者。
严重者可有黑朦、晕厥，多见于无器质性心脏病的年轻人或有风湿性心脏病、冠心病、心肌病及甲亢患者。心电图特征：P波常不清，心律绝对规则，频率多在~次/min，QRS波与窦性者相同，见图3。
2.1.2快速型心房颤动
是心房呈无序激动和无效收缩的房性节律，由心房-主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱，分为阵发性心房颤动和永久性心房颤动，其临床三大特征为：第一心音强弱不等，心律绝对不齐，脉搏短绌，常见并发症为栓塞，需长期口服抗凝药。心电图特征[5]：各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波(纤颤波)，心房f波的频率为~次/min；心室律绝对不规则，心室律快慢不一，见图4。
2.2宽QRS波群心动过速
宽QRS心动过速上常见于室性心动过速(最多见80%)、室上速伴束支阻滞(按室上速处理)、房扑伴束支阻滞(按房扑处理)、房室旁路前传。
2.2.1阵发性室性心动过速(Paroxysmalventricu-lartachycardia，PVT)
临床有突发突止的心动过速，临床症状取决于发作时心室率及持续时间，小于30s症状不明显，持续30s以上者有心输出量减少表现包括低血压、气促、晕厥、少尿、出冷汗等。按室速发作时QRS波群的形态，可将室速区分为单行性室速和多形性室速。心电图特征[6]：连续3个或3个以上的室性异位搏动，QRS波增宽而变形，QRS时限0.12s；心室频率为~次/min，基本匀齐；P波与QRS波之间无固定关系，常有继发性ST-T波改变；有时可见保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位；有时可见心室夺获，见图5。
2.2.2多形性室速与尖端扭转型室性心动过速(TdP)
(1)临床特点：多形性室速是较为严重的一种室性心律失常，发作时呈室性心动过速特征，QRS波的尖端围绕基线扭转；若伴有QT间期延长者特称尖端扭转型室性心动过速(TdP)。可反复发作，易致昏厥、猝死。(2)心电图特点：室速发作时心室率多在次/min以上，宽大畸形、振幅不一的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每连续出现3~10个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。室速常RonT的室诱发。TdP者基础心律时QT延长、T波宽大、U波明显、TU融合，见图6。
2.2.3预激综合征合并快速性房颤(旁路前传优势型)
心房颤动f波主要经旁路下传，心室率快而不规则，易导致血流动力学障碍，若R-R间期≤0.25s可以引发室颤而危及生命。心电图特点：心室率极快(大于次/min)，群可呈完全，部分预激或室上性，见图7
2.2.4心室扑动(VF)
VF是临床上最危重的心律失常，其发生时心脏失去排血功能，有晕厥、阿-斯综合征表现。如处理不及时可使患者在短时间内死亡。心电图特点：无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率多在~次/min。室扑与室速的区别：室速QRS与T波分开，波间有等电位线，见图8。
2.2.5心室颤动(Vf)
心电图特征：QRS－T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐快频率波；频率达~次/min。室颤与室扑的识别在于前者波形及节律完全不规则，且电压较小，见图9。
3严重缓慢型心律失常
严重缓慢型心律失常主要见于病窦综合征、持久性或阵发性三度房室传导阻滞伴较长时间的心室停搏。可出现头晕、黑曚、晕厥，甚至猝死。
心电图特征：(1)窦房阻滞：Ⅱ度窦房阻滞系在规律的窦性心律中突然出现一个漏搏间歇，这一长间歇恰等于正常窦性P-P的倍数。(2)窦性静止：正常P-P间期显著长的间期内无P波发生，或P-QRS均不出现，长的P-P间期与基本的窦性P-P间期无倍数关系。(3)Ⅲ度房室传导阻滞：Ⅲ度房室传导滞P波与ORS波无固定关系，P-P间期相等，房率高于室率，QRS波群形态取决于起搏点部位，频率20~40次/min。心房颤动时，如果心室律慢而绝对规则，即为房颤合并Ⅲ度房室传导阻滞，见图10、图11和图12。
4与电解质异常相关的急症
4.1高钾血症
心电图特征：①T波高尖，基底变窄，两肢对称，呈“帐篷状”，在Ⅱ、Ⅲ、V2、V3、V4导联最为明显，此为高钾血症时最早出现和最常见的心电图变化；②QRS波群时限增宽，P波低平，严重者P波消失，出现窦-室传导；③ST段下移；④各种心律失常，如窦性心动过缓、交界性心律、传导阻滞、窦性静止，严重者出现室性心动过速、心室颤动，见图13。血钾浓度与心电图表现密切相关：5.5mmol/LT波高尖呈“帐篷状”；6.5mmol/LT波继续增高，QRS波群开始增宽；7.0mmol/LP波增宽，P-R间期延长，QRS波群继续增宽；8.5mmol/LP波可消失，QRS波群明显增宽，ST段压低，可出现房室交界区心律或窦-室传导；12.0mmol/L室速、室颤、心室停搏。
4.2低钾血症
心电图的主要表现为Q-T间期延长，S-T段下降，T波低平、增宽、双相、倒置或出现U波。易致尖端扭转型室性心动过速，见图14和图15。
5小结
心电图危急值是指危及生命的心电图表现，可引起严重的血流动力学异常甚至威胁患者生命，这类心电图是急诊中较常见的心血管急症和危重症。常见的心电图危急值有：严重的快速性心律失常、严重的缓慢性心律失常、药物引起的心律失常急症、药物及与电解质相关的急症；医务人员应掌握其诊断要点，对心电图危急值做到及时、正确识别和诊断，并实施紧急合理的救治，以挽救患者生命。
转自：谷苟心电平台
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