什么是术后认知功能障碍？
术后认知功能障碍（postoperativecognitivedysfunction，POCD）是指手术麻醉后数天内发生的意识、认知、定向、思维、记忆以及睡眠等方面的紊乱，是一种可逆的、具有波动性的急性精神紊乱综合征；之前也被称为术后精神障碍、术后谵妄等。
POCD是脑功能暂时性机能障碍，可导致死亡率增加、康复延迟、并发症增多、住院天数延长和医疗费用增加等，严重时甚至影响病人出院后的生活质量。POCD常发生于老年人，最早发现于老年病人心脏手术后，近年来发现在非心脏手术病人也有较高的发生率。
年前就有人发现老年全麻手术术后智力下降，之后的研究推动了POCD的发现
其实，早在多年前就有研究者首次报道了老年患者在全麻手术后出现遗忘症状，而POCD这一术语的真正出现并明确定义却是近十几年的事。
年，国外学者Bedford对名患者进行回顾性研究后发现病例组中普遍存在轻度痴呆，7%患者发展为严重痴呆，由此他得出结论：老年人术后发生认知功能障碍较为常见，故应慎重筛选有手术指征的患者，权衡利弊方可进行手术治疗。该实验引起其他研究者进行了更多深入的研究，使用神经心理学试验来了解认知功能从术前到术后的转变，当改变达到一定程度时，就被定义为POCD。
由于POCD对于患者以及家属带来巨大的困扰，因此在20世纪90年代，国际上还专门成立了术后认知功能障碍研究组，专门针对POCD进行一系列多中心的临床流行病学调查和基础研究。
POCD的发生与麻醉有关，但却不是只与麻醉相关
目前研究表明，影响POCD发生的因素是多方面的，而非某种单一因素独立作用的结果。因此将POCD的发生怪罪于麻醉的影响，既不科学也不公平。
?①手术术式的影响
首先要提到的手术术式便是心脏手术，因为POCD最早便是在冠状动脉搭桥手术的患者中发现，而且发生率非常高，有调查显示竟然有约3/4患者在出院时有认知障碍，1/3患者在6月后仍有认知障碍；深入的研究发现老年骨科手术术后POCD发生率也比较高，尤其是全髋关节置换的患者。
小结：手术侵袭范围越大，时间越长，患者越容易出现POCD。
?②麻醉方式以及麻醉药物的影响
有国外研究调查发现，在接受非心脏手术的老年患者（60岁）中，全身麻醉与区域麻醉对于3个月后（长时程）POCD的发生率影响并无明显差异，但是在术后早期，区域麻醉却能明显减少POCD和死亡的发生，提示老年患者手术最好选择接受区域麻醉。
同时，曾经认为和POCD发生密切相关的麻醉药物，如苯二氮类药、多巴胺类拮抗药、苯妥英类、苯巴比妥类等，目前又有研究发现这些药物与POCD的发生并无明显相关性。
小结：目前麻醉方式以及麻醉药物与POCD的关联任然是云里雾里，不甚明了。
?③其他可能的影响因素
很多因素都可导致POCD的发生，年龄、术后感染、呼吸道并发症、二次手术、患者的受教育程度、围术期低血压、缺氧、术前精神健康状况、麻醉持续时间等，都可能与POCD的发生相关。
小结：老年患者任何破坏内环境紊乱的因素都可能成为POCD的导火索。
如何诊断POCD？
目前对于POCD的诊断，临床上用于评价的方法很多，但主要依靠神经心理学检查，其中以记忆力测试最为敏感。
最常用的方法为简易精神状态量表，该量表是一种筛选试验，通过询问患者一系列问题，包括对时间的判断力、注意力、计算能力、短期回顾力等11个问题，定量地评价认知功能。MMSE最高分为30分，≤23分为判断认知功能损害的指标。
临床工作也可以参照以下的诊断标准：
?①记忆障碍，表现为对信息的学习和回忆能力下降；
?②决策功能扰乱，如计划、组织、次序、抽象等；
?③注意力扰乱或理解时信息处理速度受损；
?④语言障碍，如语言理解、组词等。
此外还可以从术后随访时，与患者的对话中获得蛛丝马迹，例如患者抱怨“这半年我不能打牌/下棋了，感觉跟不上趟儿了”，或者说“不能像过去一样做会计工作了”。只要你愿意多花点时间，会发现这类患者中有一部分就是并发了POCD的患者。
一旦患者并发POCD，该如何处理呢？
?①一旦发现患者出现认知障碍，立即停用可疑药物，并镇静治疗，必要时给予催眠镇静药物。同时可以应用中药制剂银杏叶提取物，也可以改善一部分POCD患者的症状。
?②完善术后镇痛，防止术后镇痛不足所导致的躁动。
?③吸氧、监测血氧饱和度，维持血氧饱和度大于95%。保证足够的通气量对于POCD的康复至关重要。
?④纠正水电解质紊乱，补充血容量，维持内环境的稳定。
?⑤有条件的话可以给患者改为单间，同时尽量保持病室安静舒适，温度适宜，光线柔和，防止黑暗带来的恐惧。嘱咐患者家属尽量减少人员流动，减少噪音。
?⑥患者现在最需要的是来自自己潜意识里最信任的人的支持与鼓励。所以可以寻求家属配合，使患者随时能看到自己的亲人及感受到亲情的温暖，减轻孤独和焦虑。
?⑦最后患者意识不清期间容易躁动，要严密监测生命体征变化，可适当使用束缚带，防止意外伤害的发生。
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来源：医脉通
作者：一叶飘零
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