摘要彭勇刚M.D.,Ph.D.,FASEDivisionChief弗罗里达大学医学院心胸麻醉专业有人曾经问我心脏麻醉规范化管理意味着什么？我不知如何回答。但我可以确定地说：它既不是标准心脏麻醉管理（Standardofcare)，也不是国内外各大医疗中心所谓的传统心脏麻醉管理（Traditionalofcare)。医学在不断进步和发展，然而医生对于新知识的理解和应用会有不同的节奏。近年来回国交流以及与在弗罗里达大学医学院麻醉科参观的国内同行讨论时发现，在心脏麻醉术中管理方面国内外确有不少差异。这些处理原则和治疗理念上的不同大概可以归纳为以下几个方面。1)观念的不同，2)传统习惯影响，3)国情体制的差别，4)经济成本核算，5）还有所谓“无关紧要的细节”。在此想就所了解到的国内外心胸麻醉管理方式不同的现象展开讨论，欢迎同行们各抒己见，也许可以通过讨论达成一定程度上的共识。从长远和发展的角度希望由此而提高麻醉管理质量，减少围术期并发症，降低总体医疗费用。实践多年的麻醉医生可能体会到这样一个事实，具有代表性的循证医学和实际个体的临床实践总是有差距的，但又不能忽视循证医学给予我们临床实践的指导意义。每当我们遇到临床疑难问题时，除了依靠临床经验以外，还需遵循有关教科书知识，查阅相关文献信息，从最新临床指南中寻求我们所需要的答案。然而，为什么在当今网络平台和信息交流如此发达的时代，国内外许多医疗中心心胸麻醉管理模式和处理原则仍然存在如此之大的差异呢？下面具体讨论一下我们所谈到的差异体现在哪些方面，是否有改进的必要。1）术前核查
在安全质量第一管理模式的今天，医院都要求术前核查。美国各个医疗中心按照州政府医疗管理机构条例法规的要求，必须实施术前多方一体的核查（Timeout).，暂停手中一切事宜。在无任何事情干扰下，外科主刀医生，麻醉主治医师，灌注师，巡回护士，器械师均需在场，共同进行术前核查。核查内容包括患者姓名，出生日，病案号，手术部位和名称，有无过敏史，是否备血，选择抗菌素的种类和剂量，是否服用β受体阻滞剂，抗凝状态，所有器械和移植物准备情况等等。与5-10年前相比，目前的核查过程非常严谨正规，对于外科主刀医生遗漏忽略的环节，任何手术室的医务人员都有权提醒补充。由此避免了可能发生的误差。近年来有很多医学文献报道术前安全质量核查可降低手术并发症和死亡率（1,2）。在与国内同行交流中发现，医院也实施术前核查，但是大多数流于形式、走过场，核查时人员不齐，甚至主刀或麻醉主治医生可以不在场。医院领导和科室主任也很少监督规章制度的实施状况。由于个人没有观察到“事故”的增加。实施人员从观念上认为这是可以通融的“细节”。目前国内这一步骤没有达到安全核查效果，流程存在隐患。我们假设严格的术前核查可以减少不良事件发生率的0.5%，如果每年手术病例超过两千万，那么国内每天就可能有少于3例不良事件发生。对我们而言这也许是一个不疼不痒的统计学数据，但是对于某个患者和家属来说就是增加了不必要的痛苦和费用。这种手术室安全文化的建设，不是要求同事间“六亲不认或有伤和气“。而是需要每个医护人员“认真的职业态度和岗位上不分等级的相互尊重“。UniversityofFloridaChecklisttemplate2）术前血管活性药的准备
国内医生在观察了这里的术前准备用药以后，对我提出了质疑。为什么所有心脏手术的患者都配备急救用药，以及必备硝酸甘油，肾上腺素，胰岛素和氨基己酸输注液。这不是很浪费吗？美国手术室的浪费是不用质疑的。但是在准备血管活性药方面，大多数医院都会遵循有备无患的原则。这也许就是理念的不同。在西方国家习惯proactive（为有可能发生的事件做好准备，即使发生机率较低），不会因为突发事件手忙脚乱，尤其是心脏手术，都要有应对措施。国内习惯reactive（不添加不必要的麻烦，事前准备不用就是浪费）认为临时准备耽误不了多少时间。我们没有数据去检验这两种做法是否对突发事件的结局有统计学的差异，这需要你今后在临床实践中去亲身体会它的利弊。在国内参观手术室以及访问学者交流时都发现，对于血管活性药的配制和计算方式国内外存在差异。目医院范围内所有血管活性药物由药房统一配制，一种药只有一个浓度以避免系统和人为的误差.。作者认为这在围术期管理上是一个长足的进步。因为这一改革不仅达到了无菌配药且节省时间，而且避免心血管活性药多种配药浓度并存的潜在用药失误风险，个体计算和医护人员交接过程中的失误。统一配药也许会增加一定费用，但是我们在临床实践中能避免计算上的误差和给患者带来的潜在危害，这个投资和改进还是值得的。3）麻醉诱导
所有麻醉医生都应该同意，当我们遇到心脏病患者，无论他们接受心脏或非心脏手术，对于我们麻醉医生来说都有一定的心理压力。这些患者无论我们如何小心谨慎，在给予麻醉诱导药后，他们的血流动力学都可能发生难以预料的的变化，令我们措手不及。然而我们应该认识到不同的心血管疾病的处理原则是有区别的。虽然它们有重叠的病理机制，但是不同机制的心脏疾病在诱导时的血流动力学目标是不一样的。心脏完整的功能由四部分组成：传导功能，泵功能，瓣膜功能和心肌功能。任何一部分功能异常都可能引发一种或合并多种的心脏疾病，如心律／心率失常，心衰，瓣膜狭窄或关闭不全及冠心病等。虽然它们都表现为心脏疾病，但多数麻醉医生应该同意，它们的麻醉药物选择是有差异的。但是无论怎样，我们都会
超声引导下的中心静脉置管在美国几乎已成为术中标准化操作（Standardofcare)，仅有少医院仍然采用解剖学定位中心静脉置管（6）。但这样的操作逐渐将被超声定位置管所替代。大量不容忽视的文献证实，超声定位置管不仅安全系数高，且节省时间，气胸和颈动脉穿刺并发症更低（7-10）。国内由于手术室超声机器资源有限，超声引导下的中心静脉置管还没有普及。随着超声技能在麻醉领域的推广和普及，中心置管的操作也将主要在超声引导下完成。为了降低中心静脉置管相关的菌血症，美国大多医疗中心采取了相应措施。除了医院感染控制委员会定期监测以外，所有中心静脉置管无一例外要求操作者无菌洗手，穿戴无菌手术衣和戴无菌手套，待患者中心静脉置管处消毒后全身铺巾。有不少文献支持实施这项措施（11，12)。有预测表明美国每年与中心静脉导管相关的感染约8万例，每例的治疗花费约4万5千美元，每年约2万8千患者死于感染所致的菌血症，年总花费高达23亿美元，这个近乎天文数字的医疗开销，有点骇人听闻。年医院的重症监护病房实施了著名的Keystone重症监护病房中心静脉置管计划。个ICU参加了这项研究，采用这种严格的无菌操作置管三个月后，与中心静脉导管相关的菌血症从每导管天数2.7例次降至为0例。18个月后整个研究证实严格无菌操作使中心静脉导管相关的菌血症降低了66%(13)。这个数据也许显得不是那么惊人，但是如果考虑到全国每天中心静脉置管的例数，推算它的价值就可见它的深远意义。由于当前国内医疗体制的限制，以及经济成本核算考虑,要想采纳全身铺巾的无菌操作，不仅需要改变传统理念，而且需要医疗体制政策的调整。这个所谓“无关紧要的细节”如需变革也许需要很长的时间。可能许多人看到的只是眼前局限和片面事件，即不太严格的无菌操作，并未给患者带来任何伤害，而如医院范围内调研，也许结果会使你改变现有的观念。假设导管相关的感染率以0.1%计算，两千手术病例就有两例患菌血症，通过计算我们可对治疗菌血症所需要的费用与无菌操作全身铺巾的投资性价比有重新的认识。Conclusion:(11)InfectControlHospEpidemiol;27:-Aneducation-basedinterventionthatusesevidence-basedpracticescanbesuccessfullyimplementedinadiversegroupofmedicalandsurgicalunitsandreducecatheter-associatedbloodstreaminfectionrates.(13)NEnglJMed;:-32Anevidence-basedinterventionresultedinalargeandsustainedreduction(upto66%)inratesofcatheter-relatedbloodstreaminfectionthatwasmaintainedthroughoutthe18-monthstudyperiod5）术中用药
在国内大多心肺转流机器上没有吸入性麻醉剂的挥发罐。一般常规全静脉麻醉。在这里我们不讨论静脉或吸入麻醉药物对心脏保护的利弊。需要讨论的是如何调节麻醉深度。在美国多半医疗中心都有BIS监测来调节麻醉深度，虽然它也不是最理想的监测手段，但目前对大多数患者而言是最有效和可行的监测方法。医院没有任何监测措施，而是采用经验或TCI的用药模式。不过有国内交流学者反应，平均每个患者的麻醉用药尤其是阿片类用药要比美国“高很多”。虽然不同的静脉用药与吸入麻醉剂量很难有可比性，但过度应用静脉麻醉药如异丙酚和阿片类药物是否会造成术后心血管活性药的增加，以及用药过量是否会引起术后患者呼吸机支持和需要重症监护时间延长，不得而知。遗憾的是，我们仍缺乏这方面双盲随机对照研究数据。6）术中是否需要控制血糖
心脏手术是否需要控制血糖众说纷纭。心肺机器转流导致非脉冲血压，内在胰岛素分泌下降，应激反应增加，加之低温胰岛素失去生理效应，故转流期间血糖升高不足为奇。早期重症监护研究提示控制血糖可减少患者感染和降低死亡率及并发症（16）。最近的研究表明术中血糖控制有利于伤口愈合和降低切口感染（17）。心脏手术是否需要控制血糖近来也有报道，并且强调术中高血糖可以是心脏手术并发症的独立危险因素（18，19)。且研究表明高血糖对认知功能障碍的影响不容忽视。Puskas等的研究证实，非糖尿病患者的术中血糖控制要比糖尿病患者术中血糖控制对术后的认知功能障碍影响更大（20）。在我们医院每例患者都要求将血糖控制在mg/dl左右。这也是外科护理质量改善计划的一部分（SCIP）（21）。当然过度控制血糖也可给机体造成危害（22，23）。另外患者术后在重症监护病房血糖控制也有其具体操作流程（protocol）（24）。
(18)JThoracCardiovascSurg;:.e1–.e8
7）利尿剂应用是转机期间尿量少的“杀手锏”
心脏手术期间心肺转流（CPB）可以造成急性肾功能衰竭是众说周知的事实，所以心脏手术转机期间外科医生和灌注师会经常特别
规范化麻醉管理应当是遵循有理论和实验依据的临床实践，不断完善和改良术中麻醉管理模式。但是试图推翻或取缔传统的治疗方案和措施也是非常不易的，就像要做一个“大手术”一样痛苦。虽然有文献对多巴胺在心脏手术和非心脏手术中改善重要脏器的灌注方面产生众多质疑（33，34），还有文献证实多巴胺不仅无益，且危害很大（35)。而早在十多年前，Holmes和Walley医生就认为常规应用小剂量多巴胺是很不好的临床实践（36），在这篇文章中，作者用大量事实罗列了九个多巴胺给重症患者治疗带来危害的原因。甚至有文献总结，应用多巴胺所引起的心律失常和死亡发生率远比应用去甲肾上腺素高（37-39),然而遗憾的是，最近在
希望心脏手术有良好的预后是医生和患者的共同目标。它不仅取决于外科手术效果，还与术中麻醉管理质量以及术后管理是否完善有关。在此进修的医生也惊讶的发现国外麻醉医生更体现了向围术期医学职责转变的事实。即使患者在麻醉门诊做过术前评估，心胸麻醉主治医生术前必定和患者及其家属会有全方面的病情及手术麻醉方案的讨论，借此机会不仅构建良好的医患关系，还可用麻醉医生的自信解除患者的忧虑。手术结束后，麻醉医生团队要与重症监护团队（医生和护士）紧密交流沟通所有重要的患者病情相关信息。有关流程必须遵守（Protocolfortransferofcare)。但这个环节往往被国内医生忽视，认为这个过程对常规的心脏手术是“无关紧要的细节”。国内主治医生常常不跟随每个患者去重症监护病房。不幸的是我们有时可能低估了心脏手术患者术后瞬息万变的病情。提高心脏手术预后效果，没有任何一个环节是“无关紧要的细节”。术后的定期随访也应列为心脏麻醉医生围术期麻醉管理不可缺少的一部分。只有通过随访才能掌握患者的预后情况，手术的效果以及麻醉的质量，从而考虑必要的改进措施。患者送入重症监护与麻醉医生无责的观念应该是时代的过去。快通道心胸麻醉的理念已经推广多年。但是心脏术后是否可以快通道恢复与很多因素有关。其中心胸麻醉规范化管理起至关重要的作用。
国内有些学者为了安全或方便，患者至少术后机械通气1-2天。而美国受心胸外科协会数据库作为评判患者预后的其中一个影响指标（STSdatabase)。都是尽量个体化评估患者是否满足拔管标准，鼓励及早拔管和早期下床活动，以减少肺部并发症。我们医院和美国许多心脏中心相比术后重症恢复仍存在差距，排除简单的心脏手术实施快通道恢复以外，平均术后6-12小时拔管。24小时以内下床活动。
10）疑难和死亡病例的分析
心脏手术或麻醉发生意外在所难免。人非圣贤，孰能无过。心脏手术意外的出现是任何医务人员都不愿意接受的事实。有时是人为因素，有时是系统误差，还有的则是患者病情复杂，尽管医疗团队付出了极大的努力仍然无回天之术。美国大多数医疗中心都会定期进行学术性的围术期病例死亡率和并发症的讨论（Morbidityandmortalityconference)。对于更为严重的围术期意外，甚至是扑朔迷离的事件，医院会有专业部门人员协调组织所有手术室相关人员进行追根寻源讨论（Rootcauseanalysisconference)。无论是死亡率和并发症的讨论，还是追根寻源讨论，都是对事不对人。注重分析系统和手术过程细节以及围术期可能引发事故的危险因素和造成“恶果”的根源。确认哪些步骤的改变可以避免类似事件的再次发生。找出更有效的安全措施。外科医生，麻醉医生，灌注师和器械及巡回护士集体参与患者死亡率和并发症的讨论，不仅可有效发现意外原因，还可通过互补信息促进手术团队应用相同“语言”交流。这也是医院始终贯彻患者安全质量控制宗旨的一部分。医院文化，不断强调安全理念，而且鼓励所有医务人员都有权力和义务对于不良事件或医疗环节中的隐患（Nearmiss)主动上报，（PatientsafetyreportPSR)。尽管术中的误差不可能完全避免，但是通过这些开放的，透明的，非追究责任的讨论。不仅加强了所有医务人员的围术期安全意识，而且鼓励医务人员树立主人翁精神。只有建立这样一个文化氛围，才能将手术意外事件降到最低（42)。需要强调的是在美国所有医疗中心所做的这一切包括RCAconference都是受法律保护的，当事人可以畅所欲言，毫无顾虑地讨论事件的经过和看法。特别是无论人员等级高低、职务大小都会尊重所有医务人员提供的相关信息。但对反复无视安全理念，多次“事故”的医生，医院会追究其医疗责任，当事人也会受到州政府医疗管理部门的行政处罚或吊销执照。然而在国内目前的医疗体制和医疗环境下。建立上述体系不仅需要医疗法律的保护，医疗制度的改革，医院领导的支持，还需要医务人员小心谨慎坚持不懈的努力和介入。
心脏手术是错综复杂的，咋看有盘根错节的步骤和许多“无关紧要的细节”，没有明确的套路和轨迹可循。就像早晨上班遇到没有引导的交通堵塞，有些人侥幸走了捷径，有些人花很多时间绕道走了弯路，但也有少数人“不幸”遭遇了交通事故。如果我们有章可循，且医护人员人人遵守围术期的“交通条例和法规”，那么“不幸的交通事故”发生率就可降至最低。希望“红色”警示的昨天，在不久的将来变为“绿色”畅通的明天。要实现心脏麻醉规范化管理的目标，我们必须从点点滴滴的“无关紧要的细节”做起。
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