体外循环（cardiopulmonarybypass,CPB）预充加入胶体溶液的理论基础是维持一定的血浆胶体渗透压（plasmacolloidosmoticpressure，COP）从而减少体液潴留。COP[1]和静水压是控制血浆和组织间液之间水分交换的主要动力。正常成人COP大约25mmHg（1mmHg=0.KPa），健康婴儿大约24.3-26mmHg。生理状态下COP相对稳定，血浆中液体的获得和丢失近乎平衡，血浆和组织间液的容量几乎不变。但是心脏手术ECC期间明显的血液稀释和炎性反应干扰了血浆与组织间液体交换的这一平衡力，尤其对于新生儿和小婴儿患者，使得CPB后出现明显的组织水肿和体质量增加。
天然胶体新鲜冰冻血浆和白蛋白[2]是两种最常用于婴幼儿CPB管路预充的胶体液。以往有研究[3]比较了血浆预充和5％白蛋白预充的效果，结果显示，血浆预充组鱼精蛋白中和后测得的纤维蛋白原含量明显增高，推测血浆预充可能通过减轻CPB引起的稀释性低纤维蛋白原血症，从而减轻术后出血及血制品输入。然而，其他研究者针对婴幼儿CPB中预防性使用血浆的结果显示，预充血浆虽然能提高CPB后纤维蛋白原的水平，但对减少出血及血制品的使用没有明显作用[4-6]。人血白蛋白（HA）的优点在于能够维持足够的COP，同时预涂覆CPB管路延迟纤维蛋白原的吸附，以及减少表面激活和血小板黏附[7]。但是高昂的费用、血源性疾病传播的危险等，均是HA不可忽视的缺陷。在年卫生部输血指南和以后的文献中均提出血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为补充凝血因子，白蛋白的主要作用为纠正低蛋白血症，不作为常规的容量扩张剂。
多年来，人们不断寻找CPB期间最适合的COP值，也更进一步研究不同种类胶体预充液对COP及围术期体液平衡的影响。理想的胶体溶液应具备以下特点：能最大限度的替代血浆，扩容效果好，维持组织胶渗压；无菌、无毒、无致热源、无致癌、致畸作用，无免疫原性、性质稳定；适用于各血型；对凝血系统无干扰，不影响肾功能，对各系统无损害；体内潴留时间短，能被机体完全清除；价格低；理化性能稳定，可长期保存等。目前临床广泛使用的人工胶体有明胶类和羟乙基淀粉类[8]。明胶[8]是一种简单的小分子多肽，带有负电荷，具有良好的扩容效果，同时免疫原性的副反应减少。目前明胶类代血浆的代表产品是佳乐施（4％琥珀酰明胶）。佳乐施的平均分子量是3万道尔顿；Ca2+O.4mmol/L；胶体渗透压33mmHg；pH值7.1～7.7。佳乐施的半衰期是2-4h，经蛋白水解酶分解为氨基酸，参与蛋白质代谢，最终产物为尿素、CO和水经肾脏排出体外，分子量小不造成肾脏堵塞和蓄积。羟乙基淀粉[9]是由支链淀粉合成，为了防止其被淀粉酶迅速降解，在淀粉的葡萄糖分子的三个位置（C6，C2，C3）上引入羟乙基基团取代无水葡萄糖基。有三个数值体现其性质：平均分子量，取代级和C2/C6。万汶[10]的平均分子量是13万道尔顿，分子取代级0.4，C2/C6比9:l；胶体渗透压36mmHg，pH值4.0-5.5。万汶的血浆平台期是4-6h，经淀粉酶分解成中小分子后经肾脏排出体外。两种溶液在儿童患者中使用时[11]，有关其安全性和有效性方面的研究仍然较少，尤其是人工胶体对肝肾功能和凝血系统的影响，目前尚存在争议。国外有研究[12]认为万汶在特定健康条件的患者（如严重脓毒血症、肝肾功能障碍、凝血功能异常等）中使用时存在着死亡率升高、肾损害以及过量出血等风险。HES[13,14]的性质取决于浓度、取代级和分子量。分子量越大、取代级越高的HES在血管内存留的时间越长，对凝血系统和肾功能的影响也越大，儿童使用的安全剂量为25ml/kg[15]。年FDA对羟乙基淀粉提出黑框警告，并指出在使用过程中应严格监测凝血与肾功能。
近些年来，随着CPB管道技术的发展，CPB管道越来越迷你化，预充液体对先天性心脏病患儿尤其是低体重患儿造成的稀释性凝血功能紊乱逐渐减轻，使得无血及无血浆预充策略能够安全有效的实施[16-18]。另外掌握血浆输入的适应证，安全合理的使用血浆，不仅降低输血引起不良反应的风险，还可以最大限度的发挥血浆输入的益处。体外循环实现无血预充还需要外科医生的大力和支持。例如尽量减少手术操作中血液的丢失，全身肝素化后严格将术野血吸至体外循环储血罐内，体外循环停机后作好鱼精蛋白中和工作等。合理应用常规与改良超滤。尽可能减少剩余机血，对于转流时间不长、Hct较高又不能及时回输的机血按每ml机血5mg鱼精蛋白补充中和肝素。术中适度利尿等[19]。研究结果表明[15]，小儿体外循环无血预充是安全可行的。无血预充降低了患者的费用，避免了输血性疾病的传播，具有良好的经济效益和社会效益。选择合适的氧合器、动脉微栓过滤器、体外循环配套管道等耗材，严格控制预充总量，结合利尿、超滤、改良超滤等方法有助于实现小儿心内直视手术的无血预充[20,21]。婴幼儿的生理特点包括了脏器发育不成熟、细胞膜稳定性差，毛细血管通透性增加、细胞外液比例大，对液体摄入量要求严格、凝血系统发育不完善：血小板聚集功能、肝功能未完善，维生素K依赖凝血因子活力低下，凝血因子含量低等等，这些都对无血预充和胶体溶液的选择提出了更严格的要求。
目前国内血源短缺、费用昂贵且存在一定的医疗风险性，对于挽救生命的胶体溶液的选择上人工胶体溶液还是必不可缺的，能确保手术与创伤患者的血容量正常，应根据现有国内血制品的适用明确指征并且权衡各类胶体溶液的利弊进行选择性适用。根据Finfer[22]的调查报告，国内用于容量复苏的主要液体还是胶体溶液，而胶体溶液中还是以白蛋白和羟乙基淀粉的使用为最广泛。国内外亦不缺乏文献能证实明胶与羟乙基淀粉能安全用于体外循环预充，FulyaG等[23]提出6%羟乙基淀粉/0.4可以安全用于小儿体外循环预充，术后无相关的临床损害和并发症，不影响患儿转归，国内大型的心脏中心[24-27]在早年就提出婴幼儿无血预充的概念并用临床实验证实了可行性，医院刘晋萍等[28-29]做了相关研究，证实了人工胶体可安全用于婴幼儿体外循环预充。所以鉴于血制品使用指南的限制和国内人工胶体普遍使用的调查结果，加之人工胶体目前在国内使用尚无限制，我们认为人工胶体可用于婴幼儿体外循环预充；人工胶体对凝血和肾功能等有一定影响，但不影响患儿转归；不同胶体液无显著差异性。但该论点仍存在不足之处：例如缺乏大样本、多中心的双盲对照研究，缺乏多病种和长期临床应用研究，在此方面仍需进行积极的探索。
参考文献
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