沈振亚
主任医师、博士研究生导师，享受国务院特殊津贴专家；现任苏州大学心血管病研究所所长、医院副院长、医院心脏大血管外科主任、江苏省心血管外科临床医学研究中心主任。主要学术任职有：中华医学会组织修复与再生医学分会副主任委员、中华医学会胸心血管外科学分会全国委员、江苏省医学会心血管外科学分会主任委员、中国医药教育协会副会长等。
传统的心脏外科手术，需要全身麻醉，患者常常需要使用很长的切口，在体外循环下完成手术，这样的手术过程，不管是生理上还是心理上，对患者都是一次不小的打击，这也使得很多老百姓谈到在心脏上动刀子就会心惊胆战。
然而，随着手术器械及心脏外科技术的发展，微创技术逐渐应用于心脏外科手术过程中。微创心脏外科相比传统心脏手术具有独特的优越性，比如创伤小、体外循环时间短、出血少、伤口感染机会小、术后并发症少、住院时间短、符合美容等优点。因此，微创心脏外科手术，已经成为一种新的治疗方法，不仅受到心外科医生的青睐，更逐渐被广大患者所接受。
典型病例年5月，我科成功完成了经胸骨下段微小切口的冠状动脉旁路移植术。患者是一名中年男性，冠脉造影显示左前降支中段的长病变，狭窄最严重处达90%。经过约2小时手术，患者成功的采用了胸骨下段小切口进行左侧胸廓内动脉到冠脉前降支的搭桥手术，皮肤上的切口仅4-5cm，术后2天就迁出了重症监护室，术后10天即出院回家。小切口手术术后胸廓稳定性好，不影响咳嗽、翻身等动作，患者在术后很短的时间内即可恢复正常的活动，缩短了患者的住院时间，减少了住院费用，而采用的动脉桥搭桥，远期疗效又远远高于冠脉的支架治疗。
什么是微创心脏外科手术？微创外科的概念在年由Wickham首次提出，它的主要含义是通过手术工具、途径和技艺的改进，将外科手术给患者带来的损伤降到更低。
年，Mouret利用腹腔镜行胆囊切除术后，微创的概念在各个学科和各个领域开展起来。随着医疗技术的不断提高，微创心脏外科（minimallyinvasivecardiacsurgery，MICS）也逐渐形成并发展起来，目前已经应用于常见的心脏手术。
主要包括不采用体外循环在心脏不停跳状态下手术、避免胸骨完全正中切口的小切口心脏手术、胸腔镜辅助的心脏手术、全胸腔镜下心脏手术以及机器人系统辅助心脏手术、结合内外科及影像学等优势于一体的复合手术等多种方式。
微创心脏手术在不同心血管疾病中的应用？先天性心脏病
先天性心脏病是最常见的心脏疾病之一，过去先心病的治疗常规采用的是胸骨正中切口，但随着医学技术的发展，越来越多的先心病患者在低龄时便接受外科治疗，因此对微创手术的需求更为迫切。
在保证手术质量和安全的前提下，近年来，右腋下小切口和右前胸小切口的微创手术治疗先心病已在临床上广泛应用。这类切口能治疗的先心病的种类有房间隔缺损、部分室间隔缺损、三尖瓣下移畸形，甚至一部分法洛氏四联症患者。小切口手术技术目前已经比较成熟，患者需要体外循环的时间、气管插管辅助呼吸的时间和术后住院天数与采用胸骨正中切口的手术患者相比已经没有差别，而出血量和术后引流量较胸骨正中切口要明显减少，所以对患者的创伤要小。
先心病微创外科治疗的另一个方向是外科途径下的介入治疗。外科途径的介入治疗是采用外科的手段，结合小切口和Ｘ线造影或超声定位，利用介入材料对动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺损等常见先心病进行治疗。与单纯X线下的介入治疗相比，外科途径的介入手段暴露更加直接、视野更好、操作更简单方便，因此能够拓宽介入治疗适用范围，减少患者年龄及体重限制，并有效提高安全保障。
对于一些复杂的先心病，如合并明显体肺侧支的紫绀型先心病、主动脉缩窄合并室间隔缺损等。在复合手术室内，通过先造影、介入干预，再行外科治疗的“一站式”手术方式，与常规外科手术相比，可简化手术，明显缩短手术时间，促进术后恢复。这些都是微创心脏手术明显的优势。
另外，胸腔镜技术目前在治疗简单先心病领域（房缺、室缺）应用较多，国内外也有应用机器人系统进行先心病手术的报道。
心脏瓣膜疾病
心脏瓣膜病变主要是由于风湿性心脏病、瓣膜退行性变或先天性瓣膜畸形引起的瓣膜关闭不全或瓣膜狭窄。瓣膜病变比较严重时，往往需要行外科治疗，即替换原先的瓣膜或做瓣膜修复。传统的方式是采用胸骨正中切口，在全麻和体外循环下完成。
近年来，通过技术的改良，一些瓣膜手术已经可以利用微创的方式来完成：
首先是切口的改良，从全胸骨正中切口改良为部分胸骨切口或腋下切口、右前胸壁小切口。如胸骨上段小切口主动脉瓣膜置换、胸骨下段小切口二尖瓣膜置换、右前胸小切口二尖瓣膜置换或成型、右前胸小切口三尖瓣置换等等。与传统的全胸骨正中切口相比，这些手术的切口长度只有8-10cm甚至更短，疼痛轻、胸廓不变形、胸骨稳定性好、术后肺部并发症少，特别有利于患者术后的恢复与早期活动。特别是对于成年女性患者，胸骨下段小切口和右前胸小切口都是小而隐蔽，可明显减少患者对术后美观的担忧，减轻心理负担，容易为患者及家属所接受。
其次，瓣膜置换的方式也出现了革新。年4月，法国的Cribier教授首次为1例男性重度主动脉瓣狭窄患者成功进行了经导管主动脉瓣置换手术（TAVI）。随后的十余年间，全世界已有超过6万例患者接受了TAVI治疗。TAVI技术的实施不需要体外循环，甚至患者可以在清醒的状态下手术，因此对病人的身体状况影响很小，术后恢复快。目前TAVI技术适用于高危的、不能行传统手术的主动脉瓣狭窄患者。年美国心脏学会/心脏病学院瓣膜病治疗指南已将TAVI列为重度主动脉瓣病变的标准治疗方法之一，使大量原本已失去治疗机会的高龄高危患者得以救治。
另外，全胸腔镜和机器人系统治疗瓣膜疾病也是微创技术治疗的方法。
冠心病
对于冠心病患者来讲，冠状动脉旁路移植术(CABG，俗称冠脉搭桥手术)在提高心梗生存率及降低再次血管重建率方面，仍然是治疗的金标准。随着微创概念在冠心病外科的深入，出现了微创冠状动脉旁路移植术。
广义的微创冠脉旁路移植术主要包括非体外循环下的冠脉旁路移植手术、小切口直视下手术和胸腔镜或机器人辅助下手术。近几年兴起的“杂交”技术，结合了冠脉搭桥与经皮介入治疗（PCI）技术以治疗冠状动脉多支病变，也已越来越多地应用于冠心病的治疗。
第一例小切口搭桥手术在年被首次报道。早期使用左前胸小切口，借助胸腔镜游离左侧乳内动脉（LIMA）作为桥血管，通过小切口置入心脏稳定器，完成左乳内动脉与左冠状动脉前降支（LAD）的吻合。也可以采用胸骨下段小切口在直视下游离左乳内动脉完成LIMA与LAD的吻合，切口长度控制在5-8cm左右，十分迷你。还可以借助胸腔镜或者达芬奇系统为代表的机器人操作系统完成桥血管的获取及冠脉与桥血管的吻合，这类手术在体表留下的创口单个均不超过2cm，对患者创伤极小。
自Angelini等完成第一例冠脉“杂交”手术以来，“杂交”技术在治疗冠心病多支血管病变方面受到青睐。最佳的方法是应用微创技术吻合LIMA与LAD，同时采用PCI在合适的非LAD血管中置人新一代药物洗脱支架。在杂交手术室可以“一站式”完成上述操作。杂交技术特别适合于有增加手术风险并发症的患者，包括严重的非心源性病变、近期有心肌梗死病史、开胸手术史、左心室功能较差等。杂交技术保证了重要的左前降支的远期通畅率，又做到了冠脉的完全再血管化。作为两种成熟技术的融合，在当前有更实际的应用价值。
大血管疾病
目前主动脉瘤、主动脉夹层等大血管疾病的发病率快速上升，通过介入治疗和复合技术的手段，大血管疾病的治疗也可以微创化。
主动脉疾病的介入治疗创伤小、操作简单且并发症少，其应用日渐广泛。近年来，国内外对大血管疾病的介入治疗指征和临床应用进行了积极拓展。
目前单纯的介入治疗主要适合相对简单的胸降主动脉夹层、主动脉瘤、腹主动脉夹层、腹主动脉瘤等。而累及重要动脉分支的夹层或动脉瘤则需要采用复合技术或腔内修复技术来完成治疗。这类技术适用于一些高龄、累及主动脉弓或累及腹腔重要脏器动脉、手术风险大的患者。手术不需要低温，也不需要停止血液循环，患者手术的安全性大大提高，手术后的并发症明显减少，恢复也快，总的手术费用也会减少。随着材料科学及影像医学等学科的发展，介入治疗和复合技术在大血管疾病外科的前景值得期盼。
房颤的微创治疗
Cox迷宫手术近数十年已得到不断的改良。最新一代的CoxMazeIV手术已可以在胸腔镜辅助下通过右前胸壁一个6cm左右的小切口来完成。这是迄今创伤最小的全迷宫手术，对于持续性房颤和慢性房颤也有着较好的效果，但是，微创CoxMazeIV手术仍然需要在体外循环下进行。
年Wolf教授首次报道了胸腔镜辅助下房颤外科消融手术，近10年来，该手术已在世界范围内推广，目前其术式已可在全胸腔镜下完成。另外还有应用复合技术进行房颤射频消融治疗，即利用心内膜下导管消融结合心外膜腔镜直视下操作射频消融。
苏大附一院目前常规开展哪些微创心脏手术？苏大附一院心脏大血管外科自年开始开展微创切口治疗先天性房间隔缺损、室间隔缺损。主要采用右前胸微创切口，切口大小在7-8cm，并积极技术改良，实现了胸腔镜辅助下的先心病治疗，将切口大小进一步缩小至5cm以内。
同期，还开展了右前胸微创切口下的二尖瓣置换/成型手术、胸骨上段小切口主动脉瓣置换术等瓣膜手术，患者术后恢复快、并发症少、早期就可以下床活动。近年来开展了胸骨下段小切口不停心冠状动脉旁路移植术及全胸腔镜下的房颤消融手术。
年在全国率先开展了经升主动脉路径的经导管主动脉瓣植入术，取得了良好的社会反响。年12月心脏大血管外科整体搬迁至平江新院区，启用的全新的复合手术室，各类大血管疾病复合手术、微创心脏手术均常规开展。随着设备的升级和更新换代，全腔镜及机器人系统辅助的心脏手术将稳步开展，相信会给更多的心脏病患者带来更小的手术创伤和更好的治疗效果。
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