第十一讲有关心脏肥大的心电向量问题
由于心脏超声的广泛应用，特别是VCG与ECG一样对心脏肥大诊断准确率不高，所以心脏肥大一般不能凭ECG或VCG确诊。这里仅重点介绍心室肥大相关的VCG一般特征及可疑心脏肥大ECG的VCG改变，分型不做详细介绍。
一右心室肥大相关的向量图
右心室肥大系由右心室收缩期压力负荷过重或右心室舒张期容量负荷过重造成。常见原因为先天性心脏病与肺源性心脏病。其ECG主要表现为：额面电轴右偏＞+°，RV1＞1.0mV，RV1+SV5≥1.2mV，V1导联R/S＞1，V5导联R/S＜1，aVR导联R/Q＞1与RaVR＞0.5mV，顺钟向转位等。符合条件越多，右心室肥大几率越大。ECG诊断右心室肥大虽符合率不高，但是VCG协助ECG检查，可作为一种筛选工具，两者均达到标准，准确率较高。
右心室肥大VCG诊断：
根据右心室肥大的程度不同，VCG表现出不同的特征。通常把右心室肥大分成轻度、中度与重度右心室肥大。
①轻度肥大：
⑴横面QRS环呈狭长形，R/S＞1或X轴右/左向量＞0.58，或S向量角度＞-°。⑵横面QRS环呈逆钟向运行,其右后面积占总面积的20%以上。⑶额面QRS环呈顺钟向运行,其右上和右下面积占总面积20%以上。若有一条符合结合额面平均电轴＞70°即可诊断。
②中度肥大：⑴横面QRS环呈逆钟向运行，其前加右后面积占总面积70%以上。
⑵横面QRS环呈“8”字形运行，其主体及终末部均在右后。若有一条符合即可诊断。
③重度肥大：
横面QRS环呈顺钟向运行，向前、向右,T环可向右后。
图2-76电轴极度左偏或右偏-1-S1S2S3综合征心电图与向量图
这是10岁女孩ECG与VCG，因胸痛不适半天就诊,临床体检心脏无明显杂音。
图中ECG特征：额面电轴-°,标准导联QRS均以S波为主，S波电压≥3mm，aVR导R/Q＞1，轻度顺钟向转位，余各项指标正常。由于标准导联QRS均以S波为主，S波电压≥3mm，符合S1S2S3综合征的ECG特征。
据文献报告S1S2S3综合征可见于：1）正常人，特别是小儿。2）不典型的左前分支阻滞。3）成年人提示右心室肥大。4）心肌梗死等其它原因造成。
这个患者正好是小孩，是否右室肥大，求助于VCG协助诊断。
该额面QRS环呈先CCW后CW运行的“8”字形，整体呈碟形，QRS环分成两极，分别在I、III象限。在右上象限面积为65%，大于右室大右上下面积20%标准。但额面QRS不呈CW运行，所以不好从额面确定是否符合右室肥大特征。在右上象限面积增大，主体QRS分成两极，分别在I、III象限是电轴极度右偏常见的表现，也不好下右室肥大诊断。左上面积仅28.1%,不符合左前分支阻滞特征。横面QRS环呈特殊的狭长的锥子样“8”字型运行，环体分别在左前与右后构成两极。指向左前的离心支到最大向量后与反折的回心支一段几乎完全重叠象锥子的针。最大面积在右后象限，为80.1%，远远超过轻度右室肥大在右后面积＞20%、X轴右/左（81/19=4.26）＞0.58的VCG标准，也超过中度右室肥大横面之前面积+右后面积＞总面积70%的标准，所以考虑患儿有右室肥大可能。
超声诊断:先天性心脏病，房间隔缺损（缺损孔直径分别0.2、0.3、0.4cm。），右房右室肥大。房室大小分别为：左房大小2.7*2.0；左室大小2.9*4.2；右房大小3.2*2.8；右室大小3.0*4.2（CM）。符合中度右室肥大。
在一般临床医生的眼里，小儿的S1S2S3征是正常变异ECG，从这一例看，VCG符合右室大特征，这样的ECG还是不能轻易下正常变异诊断，要以心脏超声为准。不要轻易放过，否则家属可能会来找你的麻烦。
图2-77电轴极度左偏或右偏心电图-2
男性30岁，广东某市甲A篮球运动员。因运动心悸气喘十余天就诊。ECG特征：I型心房扑动3:1-6:1下传，心房率次/分,平均心室率77次/分。额面电轴-度，QRS时限ms，aVR导R/Q＞1，RaVR=0.5mV，轻度顺钟向转位，II、III、aVF导联T波倒置，V6导联T波双向。ECG考虑先心右室肥大可能。国家甲A篮球队运动员，30岁了才发现先心。不可思议！这是招收运动员没有做必要检查的结果。遇到这样的患者必须排除右心室肥大，不可粗心大意。
图2-78电轴极度左偏或右偏的向量图-2
该额面QRS环呈一头大一头窄的汤匙形，CW转位，主体QRS分成两极，分别在I、III象限。初始向量指向正左偏下方，最大向量指向右上约-°，最大面积在左下，占总面积的83%，而在右上象限面积仅为14.7%，＜20%右室大标准，右下面积1.8%，左上面积为0%,不符合LAFB的VCG特征，而符合假性电轴极度左偏的VCG特征。
该横面QRS环呈长卵圆形，呈CCW转位，初始向量指向左后，约12ms转到左前，最大向量与最大面积都在右后，占总面积的55.7%，S向量角度为-°（＞-°），X轴右/左向量=(55.7+0)/(42.2+1.2)=1.25（＞0.58），终末向量在右后跨左前，O-J向量约0.1mV(6/60)。QRS-T夹角约°。
附：横面的S向量就是投影在胸导联负侧的向量。S向量角度就是指最
大S向量角度，这个角度约-°。
按照VCG右室肥大的标准，该图符合轻度右室肥大三点中的两点——横面QRS环呈狭长形X轴右/左向量＞0.58或S向量角度＞-°；横面QRS环呈逆钟向运行,其右后面积占总面积20%以上。符合轻度右室肥大标准。
超声诊断：先天性心脏病，房间隔缺损(继发孔筛孔型-范围直径1.3cm)，房间隔膨出瘤，轻度右房右室肥大。其左房大小3.5*3.8；左室大小4.2*7.0；右房大小4.0*4.0；右室大小3.5*5.8（CM）。符合轻型右房右室肥大。
图2-79电轴极度左偏或右偏-3-S1S2S3征心电图与向量图
这是男性25岁患者ECG与VCG，图中ECG额面电轴符合极度右偏，QRS时限0.s，标准导联S波电压均≥3mm，SII＞SIII，符合S1S2S3征，其aVR导联R/Q＞1，RaVR=0.5mV，轻度顺钟向转，提示右室大可能。这里附加上1、2肋V1-V3导联图是诊断IRBBB的依据。
这份图与前面两份有什么差别？除QRS稍宽及QRS终末部分稍增宽外，其它无明显差别。
额面QRS环呈先CCW后CW的“8”字型运行，主体QRS分成两极，分别在I、III象限。符合假性极度电轴左偏的VCG特征。该额面QRS环在右上面积虽大于20%，但环体不符合右室大额面QRS环呈CW向运行的要求，所以不好用额面VCG确定右室大。
该横面QRS环呈三角型，CCW运行，初始向量指向右前，约16ms后转到左前，30ms后转到左后，离心支运行基本正常。当运行到左后约-8°1mV处后，逐渐转向右后运行，最大向量在右后约-°处，电压1.3mV(78×1/60)。最大面积在左后，占58.9%，右后面积达到23.9%。终末向量左后跨左前约40°处，O-J向量0.1mV。符合右心室肥大VCG特征。（未作上1肋间VCG）
本图右后面积虽大于20%，达到23.9%，S向量角度-°但Z轴右/左面积＜0.58（23.9+0.5/58.9+16.60.58）。也就是三条中有1条完全符合轻度右室肥大VCG特征。按照3条标准中若有一条符合，结合额面平均电轴＞70°即可诊断右室肥大。但这个患者额面电轴属于假性极度电轴左偏，这样还是不好诊断右室肥大。特别在有非典型性右束支传导阻滞情况下不好诊断。为了慎重，最后做了心脏超声检查，心脏是正常的。超声提示：心内结构大致正常。有左室假腱索，三尖瓣轻度返流。左心功能测值正常，左室舒张末期径4.7；左房大小3.4×3.6，左房径2.4；左室大小3.4×6.0；右房大小3.2×4.6；右室大小2.2×5.3（CM）。
最近有学者认为aVR导联R/Q大于1，RaVR.＞0.5mV时98%以上右室肥大。下面再举2例符合aVR导联R/S大于1，RaVR.＞0.5mV，看看VCG是不是符合右室肥大。
图2-80电轴极度左偏或右偏-4-S1S2S3征心电图与向量图
该图为男17岁患者，ECG标准导联QRS的S波稍大过R波，S波电压均大过3mm，SII＞SIII，电轴极度右偏-91.4°，轻度顺钟向转，符合S1S2S3综合征，且aVR导联R/Q＞1，RaVR=0.6mV，可疑心室肥大。
这个患者ECG符合aVR导联R/Q大于1，RaVR.0.5mV，是不是右室肥大？
额面QRS环，呈先CCW后CW运行的“8”字型，略呈蝶形，主体QRS分成两极,分别在I、III象限。初始向量指向左下约40°,最大向量在右上-°，最大面积也在右上，达到69.5%（＞20%），在左上面积仅7.2%,符合假性电轴左偏的VCG特征,不符合LAFB。
横面QRS环呈羊角型，CCW运行，初始向量指向右后少许后，呈圆弧形转右前与左前，约14ms转到左前，30ms转到左后，最大向量在右后约-°处，电压1.33mV(80×1/60)，最大面积在左后象限，占50.9%,在右后面积为30%。终末向量止于左前约70°,O-J向量约0.12mV。T环在左前约53°。
该图额面在右上面积达到69.5%（＞20%），但不符合右室大时额面环应该CW运行的要求。横面在右后面虽积大于20%，达到30%，S向量角度＞-°，达到-°，但Z轴右/左面积＜0.58（30+0/50.9+19.1＜0.58）。至少有1条完全符合轻度右室大标准——横面在右后面虽积大于20%，但额面平均电轴＞70°也不符合，向量也不好确定是否右室肥大。
最后做了心脏超声检查，心脏是正常的。超声提示：心内结构大致正常。三尖瓣、肺动脉瓣反流（轻度）。左室假腱索。左室舒张末期径4.2；左房大小2.8*3.7；左房径2.6；左室大小3.7*5.5；右房大小2.6*3.6；右室大小2.6*4.9（CM）。
类似ECG不少，如何从ECG上鉴别，目前还是个问题。值得大家去探讨！特别先心多发的地方可以立题进行研究。不少患者因为钱的关系，不愿意做心脏超声检查，认为自己心脏没有问题。作为临床医生，可不能麻痹大意，轻易说心脏肥大或不肥大，最后需要心脏超声说了算。
前面几份图都符合电轴极度右偏或左偏，但其VCG都不符合LAFB特征。主要问题还是SIISIII。
图2-81可疑右心室肥大心电图与向量图
本图为男性26岁患者。ECG特征：电轴+°，轻度顺钟向转，RV1+SV5=2.25mV,远大于1.2mV，aVR导联R/Q＞1，RaVR达到0.85mV，明显＞0.5mV。考虑右心室肥大可能。
该额面QRS呈先CCW后CW的“8”字形运行，初始向量指向左下，终末向量在右上。主体QRS环分成两极，分别在I、III象限，两极最大向量分别为1.3、1.35mV，差别不大，但两极面积差别大，在左下第I象限面积达到74.5%，而右上面积仅占23.7%。在第II象限面积为0。
该患者的ECG肯定是电轴右偏，但VCG额面QRS环体在正常电轴右偏的第II象限面积为0，所以这个ECG额面电轴考虑为假性电轴右偏。
横面QRS环也呈先CCW后CW的“8”字形运行，主体QRS环也分成两极，分别在I、III象限，初始向量指向左前，终末向量在右后。QRS环在右后面积达到50.5%，右/左=50.5%+2.5/47%＜0.58。
该横面VCG符合右室肥大诊断标准的要求吗？按照中度右室大要求，横面QRS环呈“8”字形运行，其主体及终末部均在右后，即符合右室肥大诊断。
本图横面QRS环呈“8”字形运行，其主体及终末部均在右后（右后面积达到50.5%），可以考虑右室肥大。而且S向量角度＞-°，在额面右上面积也达到23.7%，这份VCG应该符合右心室肥大，但是实际却不大。心脏超声提示：心脏结构、房室大小、瓣膜活动及血流信号未见明显异常。左房大小2.7×3.0；左室大小3.4×5.6；右房大小2.6×3.0；右室大小2.8×5.3（CM）。
前面两例患者的ECG的aVR导联R/Q均大于1，且RaVR大于0.5mV，但并没有右室大。这样的病例可不是少数。所以RaVR大于0.5mV时98%右室大值得进一步总结，VCG右室肥大的诊断标准也值得进一步完善。
图2-82电轴右偏先心P与右室高电压可疑右心室肥大心电图与向量图
本图是女性17岁先心患者ECG与VCG，临床诊断：先天性心脏病:室间隔嵴部缺损，房间隔混合型缺损，动脉导管未闭，肺动脉瓣口狭窄。心脏超声：右房右室肥大。心脏测值：左房大小33*49；左室大小33*63；右房大小：52*49；右室大小：47*7.0（CM）。
ECG特征：额面电轴右偏+°，P波时限ms,QRS时限ms。P波电压，V1-V3导联分别为0.mV、0.25mV、0.2mV（先心型P波），其它导联正常。aVR导联R/Q＞1，RaVR=0.55mV。V1导联R/S＞1，RV1=1.35mV，V5导联R/S＜1，SV5=0.8mV。ECG符合右房、右心室肥大的特征。
该额面向量图呈CW运行，略呈扇形。初始向量指向右下，环体在左下、右下与右上展开，在右上面积达到24.3%,右下面积为54.4%，P环下向力为0.24mV(14.5mm×1mV/60mm_)；横面QRS环则呈先CCW后CW的“8”字形运行，主体QRS环在右侧为主，右下、右上面积分别占32.8%、46.5%，最大向量指向右后约+°，终末向量在右后。P环前向力0.1mV(6/60)。
本图额面QRS环顺钟向运行，在右上右下面积达到78.7%，远大于20%；横面呈“8”字形运行，环的主体部与终末向量都在右后，右后面积占46.5%,前加右后面积占总面积70%以上，达到%。符合中度右心室肥大的VCG特征。由于这幅图符合右室肥大，额面VCG虽然符合LPFB特征，不能诊断LPFB。
横面P环正向部分仅0.1mV，与ECG不符，问题在于没有做与V1V2导联对应层面的VCG。
图2-83先心房缺右房右室肥大心电图与向量图
这是24岁女性先心房缺、动脉导管未闭及肺动脉狭窄患者的ECG与VCG。
ECG特征：额面电轴+°，QRS时限96ms。V1导联呈rsR′s′型，V2-V6导联分别呈RS、Rs型，RV2=RV3＞RV4＞RV5＞RV6，SV2＞SV3＜SV4。可疑右室肥大、心脏位置与形态异常。
VCG特征：三个面QRS环泪点运行速度比较均匀一致，全部呈CW运行，形态与正常完全不同。其中横面QRS环呈心形，在向前向右前展开，宽度＞长度，最大向量指向右前约+°，电压0.96mV(48×1/50)，终末向量在右后。X轴右/左=（9.5+54.7）/（0+35.8）≈1.79（＞0.58），T环向左偏后。P环电压＜0.1mv；额面也呈CW运行，在左下与右下展开，其中右上右下面积达到63.9%(4.7%+59.2%)，最大向量指向约+°，终末向量指向右上，T环在左后。P环电压0.1mV。
本图横面QRS环R/S＞1、X轴右/左向量达到1.79，＞0.58，S向量角度＞-°，结合额面电轴显著右偏达到约+°，符合右室大VCG特征。超声数据（见图内数据）显示右房、右室增大，左室偏小，左房正常。
图2-84肺源性心脏病右房右室肥大心电图与向量图
这是女性70岁肺源性心脏病患者ECG与VCG。ECG表现为：假性电轴右偏+°，各肢导联QRS算术和＜0.5mV，P波电压达到0.2mV，并＞1/2R，各胸导联R/S＜1，aVR导联R/Q＞1,符合肺源性心脏病右房右室肥大的ECG特征。
额面QRS环宽＞长，环体在左下、右下与右后展开，呈狭长椭圆形，顺钟向运行，在右上和右下面积分别占33.72%、31.82%，额面平均电轴+°；横面QRS环呈先CCW后CW狭长的“8”型运行，初始向量指向左前约33°，达到0.66mV处呈锐角快速反折向右后运行。最大向量指向-°，电压1.4mV，在右后面积为55.63%。终末向量在右后。
本VCG横面QRS环呈“8”字形运行，其主体及终末部均在右后。符合中度右室肥大VCG特征。
未完待续。。。。。。
赞赏
联系电话：