上一季谈到了孕妇的心脏瓣膜疾病（valvularheartdisease，VHD）的风险评估。这一季，我们来讨论一下孕妇在进行自体瓣膜或人工瓣膜（prostheticheartvalve,PHV）两种情况下的疾病的分类，以及母亲和胎儿会遭遇哪些风险，又有哪些常用的治疗手段。
对自体瓣膜的孕妇来说，与瓣膜关闭不全引起的返流相比，瓣膜狭窄给母亲和胎儿造成的风险更大。目前医学界普遍的共识是，对瓣膜狭窄的孕妇，应该采用超声心动图来确诊和评估狭窄的严重程度。相反，二尖瓣关闭不全引起的返流则一般不会对母亲和胎儿造成太大的风险。不过，急性返流、合并左心室或者右心室功能不全，也可能引发较大的风险。
另外，风湿性心脏病（rheumaticheartdisease，RHD）有可能会导致联合瓣膜病变，例如二尖瓣或三尖瓣合并主动脉瓣病变；或者造成单瓣膜复杂性病变，如二尖瓣狭窄合并关闭不全。这种情况当然是更加的复杂和凶险。由于RHD在发达国家的发病率日趋降低，这类病例在发达国家极为罕见。但在发展中国家，RHD的发病率却依然很高，并且由于那里的临床医生以及科学家没有能力开展高水平的研究，导致RHD的治疗进程非常缓慢，所以，大量的发展中国家的孕妇以及她们的孩子正在遭受RHD的危害。
目前，最理想的状态是，患有VHD的女性能够在怀孕前得到专业的诊断和评估，尤其是一些合并严重左心室功能不全的VHD，应该在怀孕前就得到彻底的治愈。可惜，现实状况并不乐观，特别是在一些中低收入的国家或地区，孕妇往往在产科就诊时才发现患有VHD。
最近一期的《欧洲心脏杂志》提供了一个表格，详细列举和比较了各种常见的自体瓣膜VHD，及其对母亲和胎儿的风险，以及常用的治疗手段，见下表。
自体瓣膜疾病的分类、风险和治疗手段
对于第一个问题，文章认为，目前尚未有针对孕妇的完美无缺的人工瓣膜。如果采用生物瓣膜，可以大大减少怀孕期间发生血栓栓塞的风险，但是生物瓣膜会发生结构性瓣膜退化（structuralvalvedeterioration，SVD）。据统计，采用了某种生物瓣膜的患者在手术15年之后发生结构性瓣膜退化的比例竟然高达90%。相反，如果采用机械瓣膜，瓣膜的寿命得到了极大的提高，但是孕妇在怀孕期间发生血栓栓塞的风险大大增加。安装了机械瓣膜的孕妇可能需要终身服药抗凝药物。研究还发现，机械瓣膜和胎儿早熟增加、低出生体重、先天性缺陷以及新生儿死亡的风险有关。
关于第二个和第三个问题，文章讨论了心衰和瓣膜血栓形成这人工瓣膜的两大并发症。人工瓣膜可能会改变孕妇的血流动力学，而怀孕本身也会加重孕妇心脏的负荷。这些都可能会诱发心衰。有意思的是，作者并不建议使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或者血管紧张素受体阻滞剂（ARB），而建议使用地高辛、β受体阻滞剂、利尿剂、硝酸酯等药物来治疗心衰。由于怀孕本身也会增加血栓栓塞的风险，所以一旦瓣膜血栓形成，就要考虑溶栓治疗。对绝大多数孕妇来说，溶栓治疗是有效和安全的，但是也有胎儿死亡、出血等并发症见诸报道。如果溶栓治疗失败，就要考虑手术。
同样是那篇发表在《欧洲心脏杂志》的论文，提供了针对主动脉瓣返流或者主动脉瓣狭窄的主动脉瓣手术和针对二尖瓣返流或者二尖瓣狭窄的二尖瓣手术的临床决策的流程图。有意思的是，针对高收入国家和中低收入国家，该文采取了不同的策略，见下图。
综上所述，孕妇在进行自体瓣膜或人工瓣膜置换后可能遇到的问题有所不同。自体瓣膜疾病的类型、病情不同，人工瓣膜的种类、功能、位置不同，以及孕妇自身的心功能不同，导致具体的管理和治疗方案要视具体情况具体分析，再结合上一季提供的风险评估的方法和手段，最后才能做出综合和全面的分析和考量。
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友情提醒本文为＂孕妇的心脏瓣膜疾病＂系列报道之一，欲看上一期文章请下拉至本页底部，点击左方的＂阅读原文＂。参考文献1.SliwaK,JohnsonMR,ZillaP,,etal.Managementofvalvulardiseaseinpregnancy:aglobalperspective.EurHeartJ,,36(18):-.EpubMar2.
2.ElkayamU,etal.Valvularheartdiseaseandpregnancy:partII:prostheticvalves.JAmCollCardiol,;46:–.
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