一、心功能分级（见表—美国纽约心脏病协会修订的心功能分级的客观评价标准）
分级
功能状态
客观检查评价
Ⅰ级
有心脏病，但体力活动不受限制，一般体力活动不引起
过度疲劳，心悸、呼吸困难或心绞痛。
A级无心血管病的客观证据
Ⅱ级
有心脏病，体力活动稍受限制，休息时感觉舒服，一般
体力活动会引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛。
B级有轻度心血管病变的客观证据
Ⅲ级
有心脏病，体力活动明显受限制，稍事活动就引起疲劳、
心悸、呼吸困难或心绞痛。
C级有重度心血管病变的客观证据
Ⅳ级
有心脏病，体力活动能力完全丧失，休息时仍存在心力
衰竭症状或心绞痛。
D级有重度心血管病变的客观证据
Ⅰ、Ⅱ级病人能较好地耐受手术，可施行择期手术；Ⅲ级病人应在术前改善心功能后再行手术；Ⅳ期病人手术危险性较大，除非急症抢救，一般不宜手术。
二、心功能衰竭分级(Killip分级)
1级：肺部无湿罗音，无第3心音。
2级：肺部湿罗音未达到整个肺野的一半，或可闻及第3心音。
3级：肺部湿罗音超过50%肺野，或有肺水肿。
4级：出现心源性休克。
三、术前危险性预测
1.非心脏手术病人危险因素评分方法(见表)
表—非心脏手术病人危险因素评分方法
危险因素
计分
1.病史
年龄＞70岁
6个月内曾发生心肌梗塞
5分
10分
2.体检
S3奔马律或颈静脉怒张
明显的主动脉瓣狭窄
11分
3分
3.心电图
术前最后依次心电图示非窦性心律或有房性早搏
术前任何时候心电图曾有室性早搏＞5/min
7分
7分
4.全身情况
有下列情况之一：
①PaO2＜8.0或PaCO2≥6.67kPa
②血钾≤3.0或HCO3-≤20mmol/L
③血BUN≥17.85mmol/L或肌酐≥umol/L
④慢性肝病SGPT不正常或因非心脏病卧床者
3分
5.手术
腹腔、胸腔或主动脉手术
急症手术
3分
4分
总分＜13分，手术危险性与一般人无明显差别；13～25分之间手术危险性较大，威胁生命的并发症发生率为11%，应于术前改善心功能后再手术；≥26分手术危险性很大，威胁生命并发症的发生率为22%，只能行抢救生命的手术。
2.术前心脏危险性的预测
术前危险性的预测可采用Goldman氏等建议的评分法（表-非心脏外科手术的心脏危险指数）
表中总分为53分。根据总分的多少可将患者的危险性分为4级：Ⅰ级0～5分；Ⅱ级：6～12分；Ⅲ级：13～25分；Ⅳ级：≥26分。Ⅰ、Ⅱ级者，其手术危险性和并发症明显小于Ⅲ、Ⅳ级。Ⅲ级病人进行手术时，应有心内科医师配合进行监测。Ⅳ级病人尽可能避免手术。如确需手术也应先经积极内科治疗降低其危险性评分后再进行手术。见（表-非心脏外科手术的心脏危险指数）
表-非心脏外科手术的心脏危险指数
病史
年龄＞70岁
6个月内有心肌梗塞史
5
10
物理检查
有第3心音或颈静脉怒张
严重主动脉瓣狭窄
11
3
心电图
术前心电图显示非窦性节律或房早
术前任何时间有室早＞5次/分
7
7
基本内科
化验
PO2＜8kPa（60mmHg）或PCO2＞6.67kPa（50mmHg）；血K+＜3.0mmol/L（3.0mEq/L），HCO3－＜20mEq/L
SGOT异常，慢性肝病征
3
手术种类
胸腔内或腹腔内手术
急诊手术
3
4
总分
53
四、手术的决定
手术的决定须从已有心血管疾病对手术带来的危险性和外科情况对健康或生命的威胁两方面加以考虑。从心脏状况看，手术的危险性取决于心脏功能和心肌供血状况。心脏显著扩大、心功能差、冠状动脉供血不足、或有严重心律失常者手术危险性大。按手术的迫切性，可以作如下考虑。
（一）紧急手术外科情况不迅速处理即危及生命，例如内脏急性穿孔、大出血、主动脉瘤破裂等，此时不必多考虑心脏状况，应尽可能作好准备，争取手术。
（二）择期手术外科情况威胁生命非手术不能解决，但并非紧急，如某些恶性肿瘤，此时应尽早作好充分准备后进行手术。
（三）一般手术外科情况属一般慢性病或可用非手术方法治疗者，宜多考虑心脏情况，心脏病较重者尽量不作手术，或待心脏病好后再考虑手术。
五、不同类型心脏病的术前非心脏手术评估
1.心瓣膜性心脏病
心瓣膜病变患者进行手术的主要危险为心力衰竭，其他还有快速心律失常、栓塞及心内膜炎。若心功能在Ⅱ级以下，无风湿活动或严重心律失常，手术危险性并不比心功能正常者大。Ⅲ、Ⅳ级心功能，有风湿活动或严重心律失常者手术的危险性显著增加，重度主动脉瓣关闭不全、二尖瓣狭窄或关闭不全伴昏厥或心绞痛者，手术危险性大，对此类患者应尽可能地改善症状并把心功能控制在Ⅱ级以下或在行瓣膜病变纠治手术后再进行手术。有风湿活动时除急症外一般不作手术，应待风湿活动控制后2～3个月再予考虑。心脏瓣膜（包括人造瓣膜）病患者手术前须给抗生素以预防感染性心内膜炎的发生。口服华法林抗凝治疗中的患者急症手术时，宜先静脉注射10～20mg维生素K1，以免出血性并发症发生，维生素K1无效时可输入新鲜血浆。
2.冠心病
冠心病病人的手术时机可按下列情况加以选择：①近期无心肌梗塞，无心绞痛发作，心电图检查未证实有明显心肌缺血和重要心律紊乱，心功能代偿良好，可按计划经过准备施行手术。②对有心绞痛发作，特别是不稳定型心绞痛或心电图提示冠状动脉供血明显不足及有严重心律紊乱者，择期性手术都应延迟到心绞痛被控制、冠状动脉血供改善、心律正常后方可施行手术。6个月内发生过心肌梗塞的病人应慎重选择手术时机。急性心肌梗塞后3个月内手术，再梗塞的发生率为37%；3～6个月内为16%；6个月以上为5%。无迫切性的择期性手术，应尽量推迟至6～12月后进行。③对那些心绞痛已使病人丧失工作能力，药物疗法不能控制症状、有严重的左冠状动脉主支阻塞或轻度运动后即出现明显缺血症状的病例，原则上不宜进行非心脏手术，为治疗那些危及生命疾病的手术，应先考虑作冠状动脉搭桥术、动脉腔内成形术等改善冠状动脉血供再施行非心脏手术，以减少围手术期心肌梗塞的发生。
使用洋地黄类药物的病人，为避免麻醉药与洋地黄的相互作用，应于术前24～48小时停用，术中、术后改用静脉用药，至病人能口服为止。有心衰的病人，应于心衰控制后2～3周再行手术为宜。
3.高血压病
未并发心力衰竭、肾功能衰竭或脑血管意外的轻、中度高血压患者，血压控制在正常或接近正常范围时进行手术，危险性不比血压正常者大，但在麻醉和手术中血压升降的幅度可能较大。对血压过高者，如舒张压大于14.7kPa（mmHg），则应把血压降至正常或接近正常后再考虑择期手术。有上述并发症者手术危险性大，更应在受损脏器功能经治疗稳定后再作手术决定。
4.先天性心脏病
先天性心脏病手术的主要危险为并发感染性心内膜炎、出血、低氧血症及反常体循环栓塞。左向右分流的先天性心脏病如房间隔缺损、室间隔缺损及动脉导管未闭，心功能Ⅱ级左右手术的危险性并不增加，畸形较重，心功能差，或由于大量右向左分流，严重肺动脉口狭窄，重度肺动脉高压伴紫绀者，手术危险性大，应尽力改善心功能或行畸形纠治术后再进行择期手术。右向左分流的紫绀型先天性心脏病常有继发性红细胞增多，术中、术后因凝血机制障碍及血小板减少易发生出血，红细胞压积大于65%者，手术前应静脉放血并输血浆，使红细胞压积降至50%～60%。手术及麻醉过程中低血压会加重这类患者的右向左分流量，法乐四联症患者应用普洛萘尔可减轻由低血压引起的继发性漏斗部痉挛和右向左分流。所有先天性心脏病患者均应在术前使用抗生素，以预防感染性心内膜炎。
5.肺源性心脏病
肺源性心脏病手术的主要危险为并发肺炎、肺不张及心力衰竭。心肺功能代偿较好，上数层楼梯不感到呼吸困难的病人一般可以耐受手术。吸烟患者应戒烟两周左右再进行手术，以减少肺部并发症。心肺功能较差者应进行肺功能检查以评价是否可以耐受手术。有下列检查异常者，手术危险性大：①最大通气量小于预测值的50%；②动脉血CO2分压异常升高；③用力肺活量比值小于0.5；④最大呼吸中段流速小于0.6L/min；⑤最大呼吸流速小于L/min；⑥肺活量小于1L；⑦心电图异常；⑧动脉血氧分压小于7.33kPa（55mmHg）；⑨使用支气管扩张剂后上述指标无明显改善；⑩同位素肺通气灌注扫描异常。
6.心律失常
1）过早搏动：偶见的过早搏动不增加手术危险性。频发室性过早搏动者在麻醉和手术时易增多，有发生室性快速心律的可能性，宜及时控制。
2）心脏传导阻滞和病态窦房结综合征：无症状的Ⅰ或Ⅱ度房室传导阻滞及病态窦房结综合征一般可耐受手术，但在麻醉及手术时须防止刺激迷走神经出现Ⅲ度房室传导阻滞或心脏停搏。凡有Ⅲ度或Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞、双束支阻滞、阿斯综合征既往史者及病态窦房结综合征伴有昏厥、黑朦或频繁长间歇心脏停搏者，均应在手术前安装临时或永久起搏器，以防手术中发生意外，在紧急时来不及安装心脏起搏器时可用异丙肾上腺素或阿托品以提高心室率。右束支传导阻滞而心功能良好者对手术无明显影响。完全性左束支传导阻滞常发生于较严重的心脏病，需加以注意。
3）慢性心房颤动：一般经药物如地高辛等控制心室率在80～90次/min，可耐受手术，危险性并不增加，但应随时警惕发生栓塞性并发症的可能性。
4）纠正心律失常：单纯右束支传导阻滞手术一般无危险，左束支传导阻滞常与冠状动脉病变有关。轻度房室传导阻滞，不影响手术，但伴有阿-斯综合征者，在麻醉诱导期有可能发生心脏停搏，应在准备人工心脏起搏器后再行手术。偶发房性及室性早搏，对手术影响不大，可不必处理。频发性早搏或有阵发性心动过速者有可能变为心室颤动，可用利多卡因或慢心律纠正。心房颤动心室率快者，应使用洋地黄制剂，以使心室率在术前控制在80～90次/min。窦性心动过速者可给予心得安，有高度房室传导阻滞或窦房结功能不全而使心室率缓慢者，应给予阿托品或异丙肾上腺素提高心室率。
7.心力衰竭
心功能与大的非心脏手术的危险性密切相关，I级功能的手术死亡率在4%左右，Ⅱ级为11%，Ⅲ级为24%，Ⅳ级则可达67%。为此，术前必须尽量改善心功能。
六、冠心病患者术后处理注意点
冠心病患者，术后可能发生心肌梗塞，且不少是无痛性心肌梗塞，心动过速、低氧血症、低血压、低心排量等为其诱因。一般在术后第三天为发生心肌梗塞的高峰，故宜在术后监护至少5天。手术后频发的无症状性心肌缺血常是心肌梗塞的先兆，应及时地给予治疗，必要时可静脉点滴硝酸甘油。心肌梗塞一旦发生，其处理与非手术患者相同。术后预防性使用小剂量肝素有助于减少血栓栓塞及心肌梗塞并发症。
转自：白衣黄金眼
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