如果家中有心脏病的患者，对心脏“支架”想必不会陌生。与需要开胸的“搭桥手术”相比（详见《老炮儿最怕的那件事儿——图文详解冠心病的手术治疗》，这项手术创伤小、时间短、恢复快，因此接受心脏“支架”治疗的患者也越来越多。
随着“支架”技术的推广普及，一直有不同的声音出现，有观点认为“支架”因为“利益的原因”而被滥用，这使得一些患者产生质疑。今天，我们就来讲讲心脏支架的前世今生。
冠脉支架的前世——球囊扩张
年，美国著名的心脏病中心克里夫兰医学中心的一位儿科医生Sones在为一位患儿做心腔造影的时候，误把造影导管放入了冠状动脉开口并注入了造影剂，从而使冠状动脉清晰显影。在此之前，医生们一直认为对冠状动脉注射造影剂会造成严重的心肌缺血。至此，医生们打破了“冠状动脉不可造影”的禁忌，开始用“冠状动脉造影”的方法对冠状动脉的病变进行检查。
直到20世纪70年代，才有医生尝试在冠状动脉内进行操作。他们将预制在导丝顶端的球囊，放置在冠状动脉狭窄的位置，再向球囊内充气，球囊膨胀后可以将狭窄的冠状动脉撑开，这个过程称为“球囊血管成形术（PTCA）”，也俗称“球囊扩张”。接受PTCA治疗的患者，心绞痛能够马上得到缓解。
但是，因为血管是有弹性的，所以这种方法效果并不持久，大约50%-75%的患者在6个月以后就会再次出现心绞痛症状。由于一方面扩张后的血管没有任何支撑，另一方面当时使用的材料和医生的技术水平等原因，在手术过程中还可能出现急性血管回缩或血管撕裂夹层，造成突然的血管闭塞。
据一些报道的数据，这种可能致死的急性并发症在PTCA手术出现的早期，可以达到40%的发生率。这样的手术，用“九死一生”来形容一点也不为过。
20世纪80年代，金属裸支架（BMS,baremetalstent）被发明出来，置入在经过PTCA后的动脉中，撑住有弹性的血管壁，从而避免急性血管回缩和夹层的出现。
同时，伴随医生技术的逐渐熟练和进步，即使在PTCA治疗中，血管急性闭塞的发生率也降低到10%-20%，而置入BMS金属裸支架后，血管急性闭塞率更是下降到1%以下，从而开启了冠状动脉治疗的“支架时代”。
冠脉支架的今生——药物支架时代
支架置入冠状动脉后，由于血液会一直接触到金属的支架丝，启动凝血反应，形成血栓。因此，在支架置入后，需要服用一段时间的抗血小板药物，并且一般需要同时服用两种（称为“双联抗血小板”），直到血管内皮生长将支架表面覆盖住以后，才可以降低抗血小板药物的强度。
金属裸支架虽然解决了PTCA后的血管回缩的问题，但是，医生们又发现了新的问题。由于血管中置入金属支架这样一个异物，大约10%-20%的患者会出现血管内皮不受控制的增生，类似于疤痕反应，在置入支架一段时间后，支架就被增生的内皮所堵塞。这该怎么办呢？
年，药物洗脱支架（DES,drug-elutingstent）的诞生给冠脉介入治疗领域带来新的活力。DES是将抑制内皮细胞增生的药物如紫杉醇或西罗莫司，和一些高分子的聚合物混合包被在不锈钢支架上，高分子聚合物可以控制药物从支架上逐渐释放出来，从而抑制血管内皮的增生。药物洗脱支架的应用有效改善了支架内增生再狭窄的问题。
不过，所有的技术都是在艰难的探索中前进。由于DES上的药物可以抑制血管内皮的增生，内皮细胞最终覆盖支架的时间会推迟，血液和支架接触时间延长，形成血栓的风险增加了。因此，置入DES的患者需要比置入BMS的患者服用更长时间的双联抗血小板药物。
临床研究又发现，DES支架内血栓的问题，除了与血管内皮化延迟有关以外，也和金属材料过硬导致支架不能完全贴合血管壁、涂层中的高分子聚合物逐渐代谢后引起血管重构等因素有关。于是，医疗器械公司又开发出第二代DES支架，以钴铬合金或铂铬合金为支架平台，使支架壁更薄更柔韧，能够更好得贴合血管壁；以可降解的高分子聚合物配合新型药物依维莫司为涂层，减轻血管重构，进一步降低了支架内血栓和再狭窄的发生率。
年发表的一篇总结了超过5万例患者的荟萃分析显示，所有DES在有效性方面都超过BMS，尤其是第二代DES，在长期的有效性和安全性方面与第一代DES相比有显著的提升。
因此，目前大多数情况下都使用的是DES，而只有少数情况下，如患者出血风险较高，不能耐受比较长时间的双联抗血小板治疗，或置入支架后很快需要停用抗血小板治疗以进行其他手术操作的情况下，才会选择使用BMS。
随着支架治疗这种手段应用地越来越多，医生们的技术也在逐步提高。因此，支架逐渐被用于更多种类型的复杂病变，比如更长的病变、血管分叉处的病变、完全阻塞的病变；以及一些以往认为不适合置入支架的病变：如左主干病变。
在最新一期的《新英格兰医学杂志》上，就发表了最新的关于第二代DES用于左主干病变的研究结果，研究表明，对于不复杂的左主干病变，置入第二代DES与传统的冠状动脉搭桥手术（CABG）相比，术后患者的心脑血管死亡率并无显著差异。
冠状动脉介入治疗
大多数普通患者都只略微了解或听说过“支架”，其实，伴随在支架技术不断进展的过程中，为了解决在实际情况下遇到的种种问题，还有许多种不同的器械和操作方法被发明出来。
这里，我们来介绍一个概念：PCI，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention）。与老百姓们常说的“支架”相比，PCI是心内科医生们更常用的一个词汇，包括了所有通过微创的方式在冠状动脉内进行的操作。
比如通过腔内超声（IVUS）或光学衍射（OCT）的方法，对血管壁进行腔内检查，可以了解动脉硬化斑块的性质，精确计算狭窄的程度，了解置入的支架是否贴壁良好等。可以通过带有特殊传感器的介入导丝测量血流的流速（FFR），从功能的角度更加准确地判断是否需要支架治疗。血栓抽吸导管可以用于急性心肌梗死患者，将急性形成的血栓吸出，降低支架置入的并发症风险。冠状动脉旋磨技术可以用于支架无法置入的严重钙化斑块。这些各种各样的技术都是都使得PCI的内涵越来越丰富，医生能够解决越来越多的问题。
上图为冠状动脉旋磨技术
冠脉支架的未来
第二代DES支架也并非完美，支架上的药物终会耗尽，只要仍旧有金属支架丝存在于血管壁内，就会有支架内血栓形成和内膜增生的矛盾。因此，科学家们发明了一种在体内可以自行溶解，被机体吸收的生物可吸收支架。这种支架的支架丝是由高分子聚合物制作的，在血管狭窄时可起到扩张、支撑血管的作用。当急性期过去、药物释放完毕、血管重新塑形后，支架逐渐消失，避免了局部内膜增生和血栓形成的风险。
年，第一个生物可吸收支架被批准上市。近期的《柳叶刀》杂志也发表了依维莫司可吸收支架的中期临床研究。尽管从目前的研究结果看，依维莫司可吸收支架的中长期效果的确不如依维莫司金属支架。但是，科学家和医生们终将共同努力，不断得解决各种遇到的难题，患者们也会在各种治疗手段的进展中得到更多的获益和更好的生活质量。
面对林林总总的支架种类和治疗方法，患者应该如何选择呢？
的确，并非冠脉造影检查可见的所有“冠状动脉狭窄”都需要支架治疗，医生们也在通过不断的技术和临床经验的进步，总结适合介入治疗的指征。患者所需要做的，就是与医生充分的沟通，了解自己的病情，慎重考虑手术所带来的获益和可能面临的风险，才能选择出最适合自己的治疗方案。
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