年美国心脏病学会（ACC）发布了版瓣膜性心脏病患者管理指南，对版指南进行了更新，值得注意的是，新版指南对选择机械瓣膜的年龄界限进行了调整，指出对于50岁以下，且无抗凝禁忌的患者，使用二尖瓣或主动脉瓣机械瓣膜是合理的（ClassIIa）（版指南机械瓣膜推荐界限年龄为60岁）；对于50～70岁的患者，应充分考虑患者的个体因素，权衡利弊后选择机械瓣膜还是生物瓣膜（ClassIia）。机械瓣还是生物瓣？它们的优缺点、短期随访结果、长期随访结果如何？是否有新的证据支持我们重新考虑如何选择？近期，美国加利福尼亚戴维斯医学院刘虹教授等发表在《TheJournalofBiomedicalResearch》年第5期的文章向我们展示了机械瓣膜和生物瓣膜最新的进展和比较结果。
瓣膜性心脏病是指涉及到一个或多个瓣膜（二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣、肺动脉瓣）病变的心脏疾患，一般以狭窄或关闭不全为主，或二者兼有。瓣膜病最常见的原因包括：退行性变、风湿和先天性心脏病。打开心脏的主动脉瓣置换术（surgicalaorticvalvereplacement，SAVR）是主动脉瓣置换的经典术式，选择机械瓣还是生物瓣依赖于患者的年龄、疾病特征和患者的合并症。Khan等的研究比较了机械瓣和生物瓣的长期预后，发现20年随访二者的生存率相似，接受机械瓣膜的患者出血的风险更高，而接受生物瓣膜的患者再次手术的风险更高。随机对照试验显示机械瓣膜的中期预后明显差于生物瓣（表1）。反对在年轻患者和中年患者中使用生物瓣膜的主要原因是担心瓣膜结构退化使再次手术不可避免，而机械瓣膜却被宣传为终生可用。根据目前的文献报道，大多数接受了生物瓣膜的患者并没有再次手术，对大样本的寿命表分析也支持使用生物瓣。寿命表分析显示60岁患者在AVR后平均预期寿命是12年，因为大多数生物瓣免于退化损坏的年限是12-15年，很多患者并没有等到生物瓣损坏。当然，随着时间推移，生物瓣膜再次手术的风险提高，尤其是在年轻患者。ACC/AHA推荐生物瓣膜适用于抗凝治疗有禁忌、不能很好管理抗凝治疗以及不愿意抗凝的任何年龄患者；机械瓣膜适用于50岁以下没有抗凝禁忌症的患者。
根据表1所示，机械瓣膜的中期发病率明显高于生物瓣膜，而且机械瓣膜的并发症往往更加致命。生物瓣膜退行性变很少成为急症，而机械瓣膜的并发症常常成为真正的急症，比如，继发于血栓形成或出血的脑卒中造成的永久性神经并发症可能对年轻人的一生产生灾难性改变，瓣膜周围血栓形成和卡瓣会导致急性心衰。机械瓣膜对日常生活质量的影响，尤其对活跃的年轻人来说也非常明显，而这远远没有被充分评估。
理论上，换生物瓣后再次手术的风险提高，但事实是，换机械瓣后再次手术的比例也并非不值一提。再次瓣膜置换手术复杂，涉及到再次开胸、卸除以前的瓣膜、再次缝合和止血困难等，代表着更高的死亡率和发病率。在一项研究中，有例患者行择期的再开SAVR，与例择期的初次SAVR比较，发现再开的SAVR有更高的手术死亡率（4.6%vs.2.2%,P0.），更高的复合并发症发生率和死亡率（21.6%vs.11.8%,P0.），这些并发症包括：卒中、血管并发症和术后主动脉瓣反流。
在过去的20年里，有一个明显的趋势，即外科医生更多地倾向于选择生物瓣，这个趋势在近几年明显加速，一个主要的原因就是经导管主动脉瓣置换术（transcatheteraorticvalvereplacement，TAVR）的广泛开展。
随着技术的发展与进步，TAVR手术广泛开展，使用可植入的生物支架瓣膜治疗有严重主动脉瓣病变的患者。年第1例TAVR手术用于临床，就获得了令人鼓舞的成功，当瓣膜成功植入后，就产生了明显的血流动力学改善和临床症状改善。TAVR的适应症也从最初的手术高危患者扩展到可用于中危患者，现在的临床试验正在验证TAVR用于低危主动脉瓣狭窄（aorticstenosis,AS）和主动脉瓣反流患者的可行性、安全性和有效性。已有的研究报道，TAVR用于严重AS的中危患者，术后2年的全因死亡和卒中发生率是19.3%，而SAVR组是21.1%，(P=0.25)，二者相比没有明显差异。在一项经股动脉的队列研究中，TAVR与SAVR相比，有更低的死亡率和卒中发生率，而经胸途径的TAVR，结果与传统手术相似。但值得注意的是，比传统手术相比，TAVR手术可获得更大的主动脉瓣瓣口面积、更少的急性肾损伤和更少的严重出血，而传统手术有更少的血管并发症和更少的瓣周漏。
伴随着人口老龄化，心脏外科医生和心内科医生会面临越来越多的生物瓣膜退化的病人，因此，经导管瓣中瓣（valve-in-valve，ViV）手术成为一个治疗选择，即在先前置换的生物瓣膜中再经导管途径释放一个支架瓣膜（图1）。瓣中瓣是解决生物瓣膜退化的一个方案，可能的术后问题包括：术后跨瓣压差升高，尤其对于首次手术就选择了较小生物瓣（21mm）的患者；冠状动脉梗阻和血栓形成等。ViV不但可用于主动脉瓣，还可用于二尖瓣、三尖瓣和肺动脉瓣。
随着这些革新性技术的发展，迫切需要评估新兴微创技术的短期和长期预后，尤其与传统开胸手术相比的结果。心脏团队必须综合考虑，并与患者一起协商，决定手术方式和瓣膜种类，对于高龄、高危、生物瓣膜退化的患者，经导管手术应该是相当合理的选择。
图1：瓣中瓣技术
总之，对于主动脉瓣置换术，选择生物瓣或机械瓣20年长期随访结果没有差异，机械瓣膜中期发病率更高，选择生物瓣膜再次手术的比例很低，而选择机械瓣膜再次手术的患者也并不少，再次手术与初次手术相比，有更高的死亡率和发病率，尤其在高龄有夹杂症的病人。在高龄、高危、生物瓣膜退化的再次手术患者，经导管瓣中瓣手术证明是切实可行的治疗选择，有更短的ICU停留时间，更短的住院时间和更低的手术风险。考虑到外科手术换机械瓣和生物瓣20年随访结果相似，以及生物瓣退化后ViV治疗的有效性，我们有理由考虑在更年轻的患者人口中使用生物瓣作为第一选择，但还需要对ViV的长期随访结果进行研究。
点评：
年的ACC指南，建议小于60岁无抗凝禁忌症的患者选择机械瓣，但是随着新证据的出现，以及经导管手术的发展，年更新的指南已经将选择机械瓣的年龄界限降低到50岁。虽然生物瓣膜可能会面临着退行性变，但机械瓣的并发症同样不容忽视。国内的患者，由于医学知识的缺乏以及经济方面的考虑，常常过度追捧机械瓣的“终生可用”，而忽视机械瓣的并发症以及个人生活质量。作为医务工作者，我们有义务给患者传递正确的信息、专业的指导；并积极开展新兴微创技术，对微创技术的短期和长期预后进行研究。
（翻译：俞颖审校：郭克芳）
参考文献：
PatriciaMApplegate,W.DouglasBoyd,RichardL.Applegate,II,atal.Isitthetimetoreconsiderthechoiceofvalvesforcardiacsurgery:mechanicalorbioprosthetic?TheJournalofBiomedicalResearch,31(5):–.
LeonMB,SmithCR,MackMJ,etal.Transcatheterorsurgicalaortic-valvereplacementinintermediate-riskpatients.NEnglJMed,,(17):–.
ThouraniVH,KodaliS,MakkarRR,etal.Transcatheteraorticvalvereplacementversussurgicalvalvereplacementinintermediate-riskpatients:apropensityscoreanalysis.Lancet,,():–.
“醉仁心胸”系列回顾
点击标题，温故知新醉仁心胸——开篇辞
胸科麻醉那些年那些事--年胸科麻醉的一些亮点
心脏手术后动脉乳酸峰值可预测患者近期及远期预后吗？
心脏手术相关急性肾损伤的诊断：从功能性指标到损伤性指标
食道多普勒监测指导液体管理能否减少肺切除术后的肺部并发症？
单肺通气期间采用保护性肺通气能否减少肺切除术后肺部并发症
心脏手术--栓塞--认知功能下降？
食管癌外科的发展及麻醉进展
危险因素分析—胸科手术后深静脉导管相关性血栓形成
大面积肺动脉栓塞(MPE)与ECMO
为小儿心导管室保驾
液体管理是否影响急性肾损伤的发生？
胸科手术快速康复的相关进展
普胸手术术后房颤与术中房颤
呼末正压：如何实现个体化
一项胸外科术后慢性疼痛的前瞻性研究
醉仁心胸之国庆中秋寄语
压力控制，还是容量控制？哪种通气模式更有利于减少术后肺部并发症？
肺隔离技术的前世今生--纪念10月16日世界麻醉日
非体外循环下经皮导管内心脏瓣膜置换术的麻醉
联系电话：