我国接受心脏移植的患者数量在逐年增长。对多数临床医生而言，临床实践中很少有机会接诊心脏移植术后的患者，如果遇到了这类患者心律失常发作，该如何处理？
近期Circulation杂志发表了一个心脏移植术后合并心律失常的病例，一起来看看吧。
病例介绍
61岁男性，年因终末期非缺血性心肌病接受心脏移植（Bicaval技术：受体左心房和大血管保留，切除右心房及心室，移植IVC及SVC与受体SVC及IVC吻合），患者移植术后门诊定期复诊。
该患者年诊断房颤、2型糖尿病。心脏供体者没有任何相关的既往病史。
该患者在移植前，还被诊断肾功能衰竭、肠系膜缺血状态、右半结肠切除术和再吻合术后；移植手术的围术期发生了心源性休克，接受了ECMO治疗。
患者移植后7个月出现过急性细胞排斥反应，还曾被诊断过脓毒症（大肠杆菌所致）、前列腺炎和慢性肾病。
最近一次检查发现患者的左心室射血分数为60%，右心室功能正常，三尖瓣和二尖瓣中度反流，左心房严重扩张（85ml/m2）。
本次门诊复诊，患者反馈近期没有任何心悸、胸痛或呼吸困难的症状。
体格检查没有阳性发现。
患者目前服用的药物包括：他克莫司1mgPOBID，西罗莫司4mgPOQD，强的松3mgPO每日，比索洛尔1.25mgPOQD。服药依从性好。
查心电图如图1所示，如果你在诊所遇到这样的病人，你会如何处理这种心律失常？
图1无症状的心律失常
病例分析
心电图（图2）显示：移植心脏为正常窦性心律，V1导联的直立P波最明显，残余左心房仍为心房颤动。残余左心房跟供体心脏的心电传导无关联，心电图表现为窦性心律和房室同步，窄QRS波群。图3显示，受体心房组织为正常窦性心律，无潜在心房颤动。
图2心电图显示患者心房内电分离
表现为自身的心房组织为房颤心律（红箭头），供体心房为窦性心律（黑箭头）。
图3基线心电图为窦性心律。
讨论
随着心脏移植术后患者的预后和存活率不断改善，心脏移植术后的房性心律失常越来越受到重视。
既往研究报道过心脏移植后受体和供者的房性心律失常。几种机制可能导致心脏移植术后晚期房性心律失常的发生，包括缝合部位相关的局灶性触发、心房重构、排异反应、心脏移植物血管病、心室功能不全、受体与供体心房传导。
除了残余心房组织的瘢痕区域外，右心房内的缝合线还利于形成切口相关房性心律失常。双腔吻合术可降低再发性房性心动过速的发生率，但不降低心房颤动或心房扑动的发生率。
移植后房性心律失常与全因死亡率增加有关，尤其是在移植后第一个月发生的房性心律失常。对于这些患者，尤其是双腔（bicaval）心脏移植患者和起源于残余心房组织的房性心律失常患者，目前缺乏最佳治疗方法的研究证据。
对于起源于残余心房的心房颤动或心房扑动，通常不需要进行心率或心律控制以及导管消融，因为残余心房和供体心脏之间通常是电隔离的，起源于残余心房的心律失常传到不到供体心脏。
尽管如此，仍建议合并心房颤动和心房扑动的心脏移植术后接受抗凝治疗，尽管在这些患者抗凝获益没有像在非移植人群中那样得到充分证明。
在Chang等人的一项研究中，相比窦性心律患者，起源于供体心脏的房性快速心律失常的患者的非致死性卒中发生率更高（13.7%vs3.6%）。因此，研究者建议根据CHADS2评分进行抗凝治疗，尽管截止目前，还没有研究数据评价起源于残余心房组织的心律失常的移植术后患者的血栓栓塞风险。
临床处理
这例患者，没有自觉症状，暂不需要进行心律或心率控制。尽管心房内电分离情况下，房性心律失常的相关文献证据很少，电生理医生建议谨慎抗凝，预防血栓栓塞。
予以阿哌沙班5mg，每日两次。之后随访，患者基本心律失常相关症状，后续随访无血栓栓塞事件。
参考文献
ASilentArrhythmia:HowWouldYouManageThisPatient?
Circulation.Jun;(22):-.doi:10./CIRCULATIONAHA...
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