就诊时间：年5月。
患者主诉：因“突发胸痛2小时”入院。
现病史：患者晚间放纵后凌晨突发胸痛，呈心前区压榨感，来我院就诊查心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高，在急诊室发生3次室颤，予以除颤及利多卡因静脉维持送我科拟行急诊PCI。
危险因素：高血压病、抽烟史。
既往史：发现高血压病史5年，不规律服药。
个人史：有吸烟史20余年。
体格检查：体温36.7℃，脉搏90次／分，呼吸18次／分，血压/mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。大汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率90次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
实验室检查：12ng/ml；U/L；＞ng/m。
心电图：窦性心律，Ⅱ，Ⅲ，aVF导联ST段弓背向上抬高。
初步诊断诊断依据：活动诱发，ECG可见典型改变、有室速、室颤发生。
病症：1、急性下壁心肌梗死、KillipsⅠ级；2、高血压病3级，极高危型；3、心律失常、室颤除颤后。
危险评估：既往有高血压病史，长期吸烟史。
给药情况：1）阿司匹林mg负荷剂量；2）替格瑞洛mg负荷剂量；3）阿托伐他汀钙片20mgpoqd；4）氯沙坦钾片50mgpoqd。
冠脉造影造影时间：入院当天。
造影前用药：造影前直接给予肝素单位。
造影结果（一）：LM：正常；LAD：近端90%狭窄；LCX：中远端瘤样扩张。
造影结果（二）：RCA：近端始完全闭塞。
本病例行冠脉造影发现：LM：正常；LAD：近端90%狭窄；LCX：中远端瘤样扩张；RCA：近端始完全闭塞。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定先开通RCA，择期做LAD介入治疗。
手术过程手术过程（一）：RunthroughNS导丝顺利通过近端闭塞送达RCA远端，血管显影，提示近端至中远端长病变。近中段狭窄70%～90%狭窄，后三叉处约90%狭窄，左室后支近端约50%狭窄。
手术过程（二）：Sprinter2.0×15mm、2.5×20mm球囊对血管进行PTCA后狭窄减轻。
手术过程（三）：远端植入两枚支架后造影提示血流通过良好，在近端继续植入Nano2.75×18mm支架。
手术过程（四）：植入RCA3枚支架后造影情况。
手术过程（五）：Sprinter2.75×12mm球囊在支架重叠处后扩。
手术总结：术前病变部位造影图。
术后病变部位造影图。
PCI术后及预后术后用药：1）阿司匹林mg负荷剂量；2）替格瑞洛90mg负荷剂量；3）阿托伐他汀钙片20mgpoqd；4）氯沙坦钾片50mgpoqd；5）低分子肝素U皮下注射bid；6）盐酸替罗非班氯化钠注射液ml6ml/h持续泵入。
术后心电图：
术后3日心肌标志物：
术后心脏二维超声：
出院前心电图：
病例总结病例特点及应对策略：利多卡因治疗ACS所致的室性心律失常效果显著。替格瑞洛治疗ACS的观念亟待进一步迅速普及。长病变植入多枚支架重叠处球囊后扩多有必要。
病例讨论：1、RCA病变不管是否出现缓慢心律失常是否常规植入临时起搏？2、出现交感电风暴的病例，如果夜间在无急诊PCI医院处理是有何好的建议？溶栓／转运?3、该病例的急诊处理过程有何意见和建议？4、LAD病变该如何处理，何时处理？该患者已经植入3枚支架，对于医保的控制，患者的安全如何权衡?
专家讨论部分意见总结：1、不常规植入临时起搏，即使三度AVB，也只是放入下腔备用；或者选用很细的漂浮导管送入RV；2、利多卡因有效，还有其他选择，艾司洛尔、可达龙……药物负荷，可以溶栓后转运，或者直接转运。3、可以抽吸，抽吸导管内注射盐酸替罗非班氯化钠注射液5～15ml，再次复查造影后评估植入支架；建议选择稍粗的支架；ACS患者应用ACEI由于ARB。4、LAD病变必须要尽快处理，考虑择期做LAD那么可以不常规给予急诊后扩。
医师介绍周本军，南京医院主治医师，医学硕士。
北京看白癜风哪家医院效果好江西治疗白癜风医院
联系电话：