Perioperativeoptimalbloodpressureasdeterminedbyultrasoundtaggednearinfraredspectroscopyanditsassociationwithpostoperativeacutekidneyinjuryincardiacsurgerypatients
InteractCardiovascThoracSurg.Apr;22(4):-51.
心脏围术期血压维持在什么范围更为理想，一直以来是个热点问题。作者之前的研究表明脑血流自主调节的实时监测可以指导术中血压管理，但是脑血流自主调节低限很广泛（例如40-90mmHg），并且在术前难以预测。因此，作者应用无创超声NIRS（UT-NIRS）监测脑血流自主调节，评估心脏术后ICU内由脑血流自主调节决定的理想血压与CPB中测量的血压是否一致，如果ICU期间低于理想血压是否与术后相关急性肾损伤（CSA-AKI）有关？
方法
年7月至年6月，名经历CPB心脏手术的患者入选（临床注册号no.NCT）。入选标准包括50岁以上、CPB手术、能说和理解英语，理解本研究。排除标准是急诊手术、神经精神疾患、MMSE评分小于21、服用抗抑郁药物、脑部植入CerOx探针、孕妇。
围术期的标准监护包括：桡动脉压监测，咪达唑仑和芬太尼异氟醚麻醉维持。CPB流量2.0—2.4L/min/m2，血气管理模式是α稳态，开始CPB后10分钟测量动脉血气，随后每小时1个。保持正常二氧化碳分压。使用连续血气监测。
使用CerOx?(Ornim,Inc.,KfarSaba,Israel)超声NIRS监测CPB期间和术后3小时ICU内的动脉压参数。选择术后3小时是因为此时患者还未清醒躯体比较稳定，CerOx监测受影响比较少。搜集手术室内的动脉压模拟数据，在60Hz频率上将CerOx?信号由模拟转至数字信号，使用6.1版本的ICM+软件(UniversityofCambridge,Cambridge,UK)分析数据。分析MAP和CerOx?之间的pearson线性关系。每10秒采集，连续秒，共30个数据。相关流量指数（correlationflowindex，CFx）小于等于0代表脑自主调节功能良好，当CFx接近1则代表带到脑自主调节功能丧失。
研究中对CSA-AKI的定义是根据改善全球肾脏病预后组织发布的分级方法（KDIGO）：1级血肌酐高于基础值的1.5-1.9倍或者增加0.3mg/dl；2级血浆肌酐增加至基础值的2-2.9倍；3级血肌酐增加至基础值的3倍或者增加4.0mg/dl或者开始肾替代治疗。血肌医院临床实验室测量。使用慢性肾病流行病协作组肌酐公式计算肾小球滤过率（eGFR）。符合任何一项KDIGO标准即为CSA-AKI。并根据是否发生CSA-AKI将患者分为两组
。
对比CPB期间和ICU期间的理想MAP，每隔5mmHg测定CFx。理想MAP的定义为自主调节最佳时的MAP，或者CFx最低时的MAP。左右侧理想MAP平均值定义为个体的理想MAP值。
结果
与CPB期间对比，ICU平均CFx明显降低(ICU:0.12±0.10vsCPB:0.33±0.17,P＜0.)，提示术后随着搏动灌注的恢复，自主调节有较好的恢复。ICU期间的MAP高于CPB期间的MAP(75.0±8.5vs70.0±7.5mmHg,P＜0.)。ICU期间，由于血压变化，18例（16.4%）患者无法定义为理想MAP。CBF自主调节监测见图1。CPB期间理想MAP与ICU期间MAP相关(r=0.46,95%CI,0.28—0.61,P＜0.)，见图2A。ICU期间理想MAP较之CPB期间的数值高(75±8.7vs71±10.3mmHg,P=0.)，见图2B。ICU期间理想MAP的分布与CPB期间对比见图2C。49例（53.3%）患者ICU理想MAP比CPB者更高，相同者为13例（14.1%），低于CPB者30例（32.6%）。
图1对一个患者CPB期间（A）和进入ICU后（B）的脑自主调节图。最上面的图是各个时间点ABP，其下两个图是左右两侧脑的CFx，最下图是横坐标为5mmHg血压间隔的平均CFx。当脑血流在自主调节范围内时，CFx接近0，当血压超出（无论低或高）自主调节时，CFx接近1.在下图B中，描绘以5mmHg分类的血压所占时间百分比。理想MAP的定义为最低CFx(黑箭头)时的血压或者最好自主调节时的血压。主义在CPB期间，理想血压为65mmHg。在ICU期间理想血压是80mmHg。CPB和ICU期间的时间标尺不同，但在CPB期间血压变化比ICU明显。ICU期间血压在22点升高是由于患者清醒和拔出气管插管。
图2CPB和ICU期间的脑自主调节相关理想MAP的关系。（A）CPB和ICU期间理想MAP相关系数r=0.46,p0.。（B）平均理想MAP在ICU中高于CPB期间（p=0.）。（C）不同的CPB和ICU期间理想血压差异的患者频数分布。ICU理想血压高于CPB期间的有49例（53.3%），低的有30例（32.6%）。
CPB后48小时之内30例患者（27.3%）发生CSA-AKI。在发生AKI患者中，24例（21.8%）是1期，5名（4.6%）是2期，1例（0.9%）是3期。发生AKI的患者有较长的CPB时间(±53.8vs±66.9min,P=0.)及主动脉阻断时间(92±30.9vs77±27.4min,P=0.)。无其它术前不同。
图3描绘了有无AKI患者在CPB和ICU期间低于理想血压的数值（∑ΔMAP）与时间的积分（AUCOptMAP）。有和无AKI的患者在CPB期间和ICU期间的AUCOptMAP存在明显不同。但是在CPB和ICU期间血压低于特定MAP（如60,70,80mmHg）并无差异。
图3根据CPB和ICU期间是否发生AKI分类，压力低于理想血压的例数。
有关CSA-AKI的多元logistic回归表明，调整可能的影响因素（总CPB时间、阻断时间、术前eGFR和非独立CAB），CPB及ICU期间血压低于理想MAP是AKI的独立危险因素。
结论
通过研究，作者认为CPB期间基于脑血流自主调节监测的理想血压与术后ICU中的理想血压相关。CPB期间及术后ICU最初3小时的血压偏离理想血压与CSA-AKI相关。因此，根据脑血流自主调节测量的个性化血压管理能改善肾脏灌注。超声NIRS技术是术中、术后良好的脑血流测量方法，可用于判断理想血压的监测。
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