心脏破裂是急性心肌梗死患者早期死亡的主要原因之一，排在第二位。如何早期诊断并给予正确的干预呢？6月1日，在第十二届东方心脏病学会议的心脏急症论坛，首都医科医院聂绍平教授介绍了急性心肌梗死合并心脏破裂的研究进展与急诊救治。
心脏破裂的四大特点关于心脏破裂的发病、临床表现、诊断分型、治疗以及预后，聂绍平教授概括了四大特点。
1．发病凶险，临床预后极差
心脏破裂发病突然，病情迅速恶化，患者随即猝死。心室游离壁破裂（FWR）最为常见，占心脏破裂的90%左右，70%的FWR表现为猝死。
医院的数据显示，超过44%的FWR在发病时存在明确诱因，包括如厕、转运至导管室或PCI术中、进食或饮水、起床或睡前洗漱、咳嗽咳痰或寒战等。
2．缺乏上游预警，早期诊断困难
现有的研究方法无法建立心脏破裂的有效预警体系，仅通过回顾性研究发现了一些特异性较差的相关因素。
心脏破裂的临床表现不典型，特征性较差：（1）症状：可见反复或迁延性剧烈胸痛、心包压塞症状、低血压、短时间内意识丧失等，很多患者无明显症状；（2）体征：心音减弱、心界扩大、血压迅速下降；（3）大量心包积液；（4）无特异性生物标记物。
在诊断方面，心室造影仅可诊断明显心脏破裂，且可行性低，其缺点包括：（1）有创检查，需将患者转入导管室，转运过程风险较高；（2）对破裂口的观察多受到体位影响，可能漏诊；（3）仅能检出破裂口大、出血量多的心脏破裂。而无创影像学检查早期诊断心脏破裂极为困难，包括超声心动图、心脏核磁共振、心脏CT等。
某些特殊类型的病例不易诊断。例如，心肌壁内夹层出血，其特点是：疼痛剧烈、无心包积液、诊断困难、易漏诊误诊。
3．分类和分型多样，但临床价值有限
按照破裂的部位分为：（1）心室游离壁破裂：占2/3，左室游离壁破裂为主，多发生在急性心梗后1～5天，导致心脏压塞和死亡（＞90%），患者多在1小时内猝死；（2）室间隔破裂：占20%，高峰期是急性心梗后3～7天；（3）乳头肌断裂：占5%～10%，高峰期是急性心梗后2～7天,90%的患者1周内死亡。
FWR按照破裂口病理形态和发病时间又可分为多种亚型，按照破裂出血情况可分为井喷型和渗出型。
而根据FWR发病特征进行临床分型更为合理：（1）猝死型：突发严重心脏压塞和电机械分离，多于1小时内死亡；（2）不稳定型：超声心动图发现中到大量心包积液，心脏压塞症状明显，伴血流动力学不稳定，常需心包穿刺、急诊手术等；（3）稳定型（亚临床型）：超声心动图发现中到大量心包积液，心脏压塞症状不明显，血流动力学稳定。
4．发病机制不清，缺乏明确指南共识
心脏破裂的发病机制研究仍以动物实验为主，缺乏循证医学证据，诊疗无明确共识。ESCSTEMI指南仅有间断描述，无明确推荐。
心脏破裂的急诊救治心脏破裂的救治面临诸多困难和挑战，救治手段包括手术治疗、心包穿刺、封堵治疗和循环辅助。
1．手术治疗是首选方案
手术治疗可明显降低FWR和室间隔穿孔（VSR）患者的死亡率，可有效解除VSR的左向右分流，从而减少心衰和心源性休克的发生。早期的STEMI指南推荐心脏破裂患者接受紧急心脏修复手术治疗（I类推荐）。
目前手术治疗面临很多困难，例如，风险高、难度大、术后死亡率仍然高，手术时机仍存在争议，等。
ESCSTEMI指南提到，延期手术可能造成室间隔穿孔的扩大，患者可能在等待手术中死亡；对于积极治疗无缓解的严重心衰患者，应尽早手术；对于积极治疗后心衰症状好转的患者，可考虑择期手术治疗。
2．心包穿刺
心包积血和心包填塞可导致重度休克，通常是致命的。心包穿刺缓解心包填塞，稳定血流动力学，可为进一步治疗赢得时间。
FWR的特点是心室壁各层逐层破裂，部分破裂口可被形成的血栓和心包膜封闭，这一特点为心包穿刺、稳定血流动力学后的即刻手术赢得了时间。
临床经验提示，发现少量至中量心包积血，若经内科治疗血流动力学尚可维持，且病情无明显恶化，可考虑暂不行急诊心包穿刺引流，密切观察病情变化。一定量的心包积血所致的心包正压可能有利于心脏破裂的止血，为保守治疗赢得时间。
图1干性心包穿刺安全窗及穿刺位置
年《新英格兰医学杂志》发表的一篇文章不建议对生命体征稳定的患者行急诊心包穿刺，认为生命体征稳定的患者是急性心包穿刺的相对禁忌证，原因包括：增加心包负压，出血反而增多；破裂口面积扩大；可能导致手术延迟。
3．循环辅助装置
ESCSTEMI指南建议血流动力学不稳定或心源性休克的机械并发症患者使用IABP治疗（IIa类）。
心脏破裂合并心源性休克患者应积极使用循环辅助装置，推荐IABP和ECMO，Impella是否可用于心脏破裂患者未来值得白癜风治的好吗白癜风患者感恩
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