作者：王晓莉，林曦，向文星，刘航宇，张卫达
单位：医院心血管外科
摘要目的
回顾总结高龄高危心脏瓣膜置换术患者的体外循环（Cardiopulmonarybypass,CPB）管理经验。
方法
年8月至年8医院对54例高龄（年龄70岁）高危心脏瓣膜患者行瓣膜置换术。CPB中：心肌保护采用1:4（晶:血）冷灌注液，每隔30min以冷血半钾停搏液重复灌注，常规监测心电图、动脉压、中心静脉压和混合静脉血氧饱和度，定时行血气分析、活化全血凝固时间（activatedclottingtimeofwholeblood,ACT）、电解质以及尿量监测，保持动脉血pH值7.35～7.45，静脉血氧饱和度65%以上，ACT维持在s以上，术中灌注流量2.0～2.6L/（min·m2），灌注压维持在60～80mmHg（1mmHg=0.kPa）。
结果
全组CPB时间87～min，主动脉阻断时间54～min，术毕心脏自动复搏率78%，围术期死亡3例，余均痊愈出院。
结论
高龄高危心脏瓣膜置换术风险大，对术中管理要求高，在CPB中选用性能良好的材料如膜肺，合理的预充，充分的组织灌注，有效的心肌保护，适度的辅助循环，以及改良超滤，可降低并发症和并发率，是手术成功的保证。
随着心脏手术技术和心肌保护、术后监护等技术的进步，越来越多高龄患者选择接受心脏瓣膜置换手术[1]。但高龄患者由于病程长，常导致不同程度心肌损害和血流动力学改变，心功能差，并发症多，手术风险亦很高。因此，术中循环管理和心肌保护特别重要[2]。我们在体外循环下共施行高龄高危心脏瓣膜置换术54例，现将体外循环管理过程中的体会报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料
选择年8月至年8医院在体外循环下施行高龄高危心脏瓣膜置换术的患者54例，男21例，女33例；年龄73（70～78）岁；体质量55（38～85）kg。术前心功能Ⅲ级36例，Ⅳ级18例，心胸比例0.65～0.80。行二尖瓣置换术14例，主动脉瓣置换术11例，二尖瓣置换合并冠状动旁路移植术6例，主动脉瓣置换合并冠状动脉旁路移植术5例，主动脉瓣置换合并升主动脉人工血管置换术2例，二尖瓣合并主动脉瓣双瓣置换术12例，双瓣置换术合并冠状动脉旁路移植术4例。心脏瓣膜病变高龄和高危患者诊断标准[3]：（1）年龄在70岁以上；（2）心功能Ⅲ级以上；（3）有肺、肾、肝等脏器功能不全或恶液质；（4）合并冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）。
1.2方法
采用StockertⅢ型人工心肺机、进口膜肺，常规应用超滤。体外循环预充液以乳酸林格氏液为主，加入聚明胶肽注射液、5%碳酸氢钠溶液、甘露醇以及甲基强的松龙等，稀释后红细胞压积维持在20%～25%。常规建立体外循环，转流开始动-静脉平衡后缓慢血流降温，当鼻咽温降至32℃左右阻断升主动脉，经升主动脉根部灌注1∶4（晶：血）高钾停搏液，首次灌注量15～20mL/kg,以后每30min按10mL/kg灌注含半量钾停搏液1次，左心室大的患者适当增加首次灌注量。常规监测心电图、动脉压、中心静脉压和混合静脉血氧饱和度，定时行血气分析、活化全血凝固时间（activatedclottingtimeofwholeblood,ACT）、电解质以及尿量监测，并根据情况加入氯化钾、硫酸镁，保持动脉血pH值7.35～7.45，静脉血氧饱和度维持在65%以上，ACT维持在s以上，术中灌注流量2.0～2.6L/min·m2，灌注压维持在60～80mmHg（1mmHg=0.kPa）。开放升主动脉前可加入mg利多卡因预防心室颤动，心脏复搏正常后常规给予钙剂减轻心肌缺血再灌注损伤。并行辅助循环待心肌收缩有力、血压正常、鼻咽温升至36.5℃左右缓慢停机。停机后常规改良超滤，排除机体多余水分、浓缩血液，有效减轻心脏负荷。
2结果
全组患者的体外循环时间（87～）min；主动脉阻断时间74（54～）min；开放升主动脉后心脏自动复搏42例（78%），电击除颤复搏12例（22%）。死亡3例，其中2例术前均为恶病质状态，术后无法脱离呼吸机，最终多脏器功能衰竭死亡；1例术前主动脉瓣重度狭窄合并冠心病，左心室射血分数为35%，术后出现重症低心排血量综合征死亡；其余患者均痊愈出院。
讨论
高龄重症心脏瓣膜置换手术风险大，对外科手术技术、术中心肌保护、术后监护处理要求很高[1-2,4]，因此术中良好的体外循环管理和心肌保护是手术成功的保证。
高龄心脏瓣膜病患者由于病史长、长期肺水肿，术后多合并呼吸功能不全，术后易出现呼吸衰竭，因此，体外循环人工肺应选用性能良好的膜肺，它具有强大的气体交换能力，更接近人体的生理状态、能减少术中气栓的发生、减轻红细胞的破坏、降低对血小板的影响，还可以减轻体外循环中补体的激活，从而减少白细胞在肺毛细血管中的沉淀，减少体外循环后肺部并发症的发生。尤其在长时间的灌注中，膜肺的优势可以充分体现[5]。另外，此类患者往往术前就有电解质紊乱、重度酸中毒或者肾功能损害等并发症，体外循环常规应用改良超滤，可以滤掉因预充而多余的水分，提高胶体渗透压和血细胞压积，还能排除体内毒素，降低体内炎性介质，减轻水负荷，提高血细胞容积并减少体外循环后血液的丢失，改善组织供血供氧，有利于术后重要脏器恢复[6]。本组患者常规使用进口膜肺、应用改良超滤，术后重症监护病房呼吸机使用时间27h（6h～21d），术后并发严重肺部感染仅6例，效果满意。2例术后无法脱机患者，其主要原因还是与术前恶病质状态、全身情况差有关。年美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）《心脏瓣膜病处理指南》中就专门将虚弱程度（Frailty）列为了手术风险评估要素之一，这也提醒我们在做好体外循环管理同时，要更加注重手术指征的评估。
长时间的体外循环必须具有良好的组织灌注，维持良好的灌注压，保证体外循环期间尿量大于1mL/（kg·h），确保重要脏器血供。因此，在体外循环建立后应尽快调整流量，维持良好动-静脉平衡，防止血压过高或过低。血压过高，增加后负荷，增加心肌耗氧，而产生组织灌注不良，易导致代谢性酸中毒的发生。血压过低，对于肥厚的心肌可造成心内膜下心肌灌注不足，引起心肌缺血[7]。我们的经验：体外循环初期由于血液稀释等原因，患者易出现短暂的低血压过程，此时应增加灌注流量，可使流量达到3.0L/（m2·min）左右维持血流动力学稳定，防止低血压的发生。随着温度的降低，逐渐减低流量，调整流量在2.0～2.6L/（m2·min），维持灌注压在60～80mmHg。在体外循环中后期，由于麻醉变浅等原因，使得血压升高，此时可采用加深麻醉、应用血管活性药等方法控制血压，以保证组织充沛的血液灌注。
良好的心肌保护是避免术后发生低心排血量综合征的重要手段之一，心肌保护效果的好坏直接影响到术后心功能的恢复。我们的经验：（1）术前积极强心利尿改善心脏功能、增加心肌的能量储备；（2）体外循环后适当放慢降温速度，特别对严重主动脉瓣病变的患者尤其重要，否则心肌会因突然冷却而麻痹，出现过早心搏无力[7]；（3）充分的左心减压可降低左心室的内压和张力，从而减少心室作功，降低氧耗量，且能改善心内膜下的心肌血液供应，尤其对心肌肥厚的患者[8]，因此，我们一般要求手术医师在转机前放置好左心引流管，在降温、开放后及时调整好左心引流，保持通畅；（4）采用氧合血灌注方法保护心肌，氧合血停搏液氧体积浓度较高，实验室指标及临床结果均证明含血停搏液与冷晶体停搏液相比，可为心肌提供足够的能量及氧，使心肌停搏在有氧环境，有利于心肌自动复苏，避免因心室颤动引起大量能量消耗，具有明显的心肌保护作用。对心胸比例0.7的大心脏患者往往需要加大第一次灌注量，避免心室颤动引起大量能量消耗，使心肌保护达到最佳效果。停搏液灌注方式亦根据病情采取多种以增强心肌保护效果：对心室肥厚或大左心室患者，适当提高灌注压力及灌注量并结合经冠状静脉窦逆行灌注的方法；对合并冠心病需冠状动脉旁路移植术的患者，在顺灌的基础上还可加用逆灌及桥灌技术；对主动脉病变患者，采取切开主动脉从左右冠状动脉直接灌注，使停搏液均匀达到心肌各层，心肌得到充分灌注。本组54例采用以上方法，心脏自动复搏率78%，仅1例术后出现严重低心排血量综合征，取得较好的效果。
心脏复搏后要做好有效辅助循环，以改善心肌缺氧，偿还氧债，使术后创伤的心脏恢复正常，顺利脱离人工心肺机。辅助循环时间根据病情和心功能恢复情况而定，一般不少于主动脉阻断时间的1/3。如心功能受损严重，则适当延长辅助循环时间，以进一步改善心肌缺氧状态，减轻细胞水肿，增强心肌收缩力，使心肌有足够的时间恢复正常，防止术后低心排血量综合征的发生[8]。辅助循环的后期逐渐控制静脉引流量，减低灌注流量，心脏充盈适度、心肌收缩有力、平均动脉压维持在60～80mmHg、血钾维持在4.5mmol/L、尿量滴速正常、鼻咽温在37℃～38℃、肛温达35℃时，可考虑停止体外循环，脱离人工心肺机支持。
综上所述，高龄高危心脏瓣膜置换术的体外循环管理中，灌注师术前应熟悉患者的病史和各项检查，掌握患者的心功能及全身状况，充分评估手术指征，做到心中有数。手术中选择性能良好的体外循环材料、合理的预充、足够的灌注流量、良好的心肌保护、有效的改良超滤和把握好辅助循环时间等综合措施，可大大提高手术成功率，降低患者的并发症和病死率。
参考文献（略）
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