心脏手术后出血的处理需要容量替代、输注红细胞和凝血因子，以恢复携氧能力和止血功能，避免稀释性凝血功能障碍。传统上，凝血的基本治疗是给与新鲜冰冻血浆(FFP)、血小板和冷凝蛋白。然而，心脏手术常规应用FFP已经受到质疑，随后尤其是随着基于POC的输血策略的实施，FFP的应用明显减少。预防性应用FFP非但不能纠正心脏手术后的凝血功能障碍和减少出血，还和输血相关性循环过负荷有关（TACO），在心肺储备受限、输血相关急性肺损伤（TRALI）、感染和败血症的病人中可能难以耐受。大出血者可能需要应用凝血因子浓缩物，对传统的治疗方法不能止血的顽固性出血者，可能需要超说明书“紧急”应用重组因子VIIa（rFVIIa）以获得止血目的。大量输血后经常发生的低体温和酸中毒会进一步加重凝血功能障碍，因此在采取任何的恢复凝血功能的措施时，维持正常体温和PH值至关重要。同时，同种异体输血（尤其是FFP和血小板）与TRALI有关，因此主张应用POC检测、输血策略和凝血因子浓缩物以制定目标导向性的治疗方案，减少不必要的同种异体血液成分的输注。
抗纤溶药物已经应用于心脏手术病人的抗纤溶药物有三种：抑肽酶、合成赖氨酸类似物6-氨基己酸(EACA)和氨甲环酸(TA)。多项的研究表明心脏手术病人应用抗纤溶药物能减少出血和输血，然而，安全性问题的报道越来越多，尤其是抑肽酶的应用。在安全性方面，和抑肽酶相比，赖氨酸类似物似乎副作用更少。抑肽酶：在心脏手术病人中抑肽酶是最被广泛研究的止血药物。抑肽酶所抑制的酶范围广，包括血纤维蛋白溶酶、胰蛋白酶、糜蛋白酶、激肽释放酶、凝血酶蛋白激酶C和凝血因子IX。因此，抑肽酶对凝血和炎症系统都有着复杂的作用。大量的研究证实抑肽酶能有效减少心脏手术病人的输血量。Levi等进行了一项例病人的meta分析，报道和安慰剂相比，抑肽酶能明显降低心脏手术后的死亡率(比值比0.55;95%可信区间0.34-0.90)。也有报道认为抑肽酶能减少输血（相关风险0.61;95%可信区间0.58-0.66），不增加死亡率、心梗和肾衰。然而，两项对CABG病人的观察研究报道，抑肽酶可能增加术后并发症和长期死亡率的风险。Shaw等报道了相似的结果：应用抑肽酶的病人死亡率更高，术后血肌酐水平增加更多。
纤维蛋白原除了凝血因子XIII和血小板，纤维蛋白原是血凝块硬度的主要决定因素。CPB期间和CPB后，血浆纤维蛋白原浓度明显降低。此外，术前和CPB后低纤维蛋白原和出血高风险相关。纤维蛋白原只存在于血管内，无血管外储存，因此在严重出血病人中，纤维蛋白原是第一个快速降低达临界值以下的凝血因子。正常纤维蛋白原浓度是-mg/dL，多数输血策略推荐低于mg/dL时输注纤维蛋白原。Karkouti等对例CPB下心脏手术的病人进行单中心回顾性分析，发现术后纤维蛋白原水平低于mg/dL和大量的RBC(5u)输注有明显的相关性。给与冷凝蛋白或纤维蛋白原浓缩物能有效恢复纤维蛋白原水平。有报道给与纤维蛋白原浓缩物能有效减少心脏和主动脉手术后出血。几个研究报道在粘弹性POC检测指导下，将纤维蛋白原浓缩物作为出血的一线治疗方法，能减少异体输血，减少其他血制品的输注，并能减少血栓栓塞并发症。综上所述，在心脏或复杂主动脉手术开始就将恢复纤维蛋白原作为一线治疗似乎是很有前景的方法，能减少出血和输血量。然而判断纤维蛋白原浓缩物的有效性，还需要进一步前瞻性的研究。
重组凝血因子血浆提取凝血因子相关的风险（病毒污染、TRALI、TACO等）促进了重组凝血因子的发展。目前，重组凝血因子的主要指征是治疗存在抗凝血因子VIII的血友病病人。因子XIII:因子XIII是血凝块形成和稳定很重要的最终步骤。CPB期间和CPB后病人的因子XIII水平明显降低，小的初步试验证实了CPB结束时应用因子XIII能减少出血和输血。然而，最近一项对例中度风险的心脏手术病人多中心前瞻性的研究，分成接受重组因子XIII治疗的两组(17.5IU/kg和35IU/kg)和安慰剂组，在避免输血、输血量和再次手术止血方面各组间比较并未发现明显差异。重组活化因子VIIa(rFVIIa):重组因子VIIa(rFVIIa;NovoSeven?,NovoNordisk,Bagsvared,Denmark)最主要指征是用于治疗血友病A和存在抗凝血因子VIII抗体的病人的出血。
来源：新青年麻醉论坛
------------------------------
联系电话：