作者：田芳，刘丹纯，陈海君，何松坚，夏雯，黄轶群
单位：深医院
摘要目的
总结7例应用体外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation，ECMO)治疗危重患者的护理经验。
方法
护理要点包括立即启动人员、技术、仪器设备准备工作；做好患者准备，如备皮、备血、备药，置深静脉管、置动脉鞘管、置气管插管、置主动脉内球囊反搏（intra-aorticballooncounterpulsation，IABP)管；在充分镇静镇痛、肝素化后实施置管转机工作；监测生命体征、血流动力学、机器参数（心电监测、呼吸机、IABP、ECMO）、出血和凝血情况；做好温度管理、呼吸道管理、肾功能管理、肠内外营养管理；全程预防感染。
结果
经过一系列护理措施，7例ECMO辅助的患者，3例治愈，1例好转。
结论
ECMO是救助重症患者的一种重要且有效的方法，细化的护理工作对提高ECMO抢救成功率、减少并发症起到重要的作用。
心脏危重患者由于难治性心源性休克或血流动力学障碍，即使在药物治疗和主动脉内球囊反搏（intra-aorticballooncounterpulsation，IABP)循环辅助支持下，病死率仍高达50%～70%[1]。体外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation，ECMO)是指将患者的静脉血引流至体外，经人工肺(氧合器）氧合后再输回患者的心肺辅助治疗，使心肺得到充分休息，为心肺功能的恢复赢得时间。ECMO作为一种体外生命支持方式，运转模式有静脉-静脉（V-V）,静脉-动脉（V-A）两种方式，心脏危重患者采用V-A模式，可以提供血流动力学强大的机械辅助作用，有效改善组织微循环血液供应，减轻心脏负荷［1］。年2月至年4月，深医院心脏危重监护室（CCU）床旁紧急安置ECMO共7例，取得良好效果，现将床旁建立ECMO的护理配合和体会汇报如下。1资料与方法
1.1一般资料
本组7例，男3例，女4例。平均年龄（40.57±12.68）岁，ECMO辅助平均时间60～h。ECMO辅助的主要原因：重症心肌炎4例，急性心肌梗死后心源性休克3例。3例急性心肌梗死患者均行急诊冠状动脉造影及急诊冠状动脉介入（percutaneouscoronaryintervention,PCI）治疗。7例患者均联合应用IABP。
1.2方法
7例患者均选择在心脏监护室床旁行ECMO安置术。ECMO装置为MAQUET-JOSTRA全肝素涂抹管道，动静脉管路选择美敦力血管套路包。7例均为麻醉镇静后在股动脉、股静脉进行切开或穿刺置管。全身肝素化后，采用静脉动脉ECMO模式进行辅助。ECMO置入成功后，根据患者血流动力学情况和血气结果，调整血管活性药物和ECMO转速及流量，维持循环稳定。
2
结果
本组7例患者ECMO辅助时间60～h。4例重症心肌炎患者中2例治愈，1医院继续治疗，1例死亡，死亡原因：多脏器功能衰竭。3例急性心肌梗死中1例治愈，2例死亡，死亡原因：心源性休克。插管期间并发症情况：合并肾功能衰竭采用持续血液净化治疗（continuousrenalreplacementtherapy,CRRT）4例（57.1%），下肢缺血3例（42.9%），出血3例（42.9%），肝功能衰竭1例（14.3%），肺部感染1例（14.3%）。
3护理
3.1床旁紧急体外膜肺氧合安置术前准备
3.1.1术前环境和器械准备将患者置单间，减少不必要的人员进出，避免交叉感染。保持光线充足，准备外科手术灯源或头灯。多功能监测系统带双有创压力监测（监测有创血压及中心静脉压）。用于检测全血激活凝血时间（activatedclottingtime,ACT）的仪器及试管。多台微量泵用于精确的药物输注。足够的电源插口。负压吸引器功能良好。床位采用可升降的电动床。如时间允许，使用带整体翻身功能的气垫床。准备电刀用于术中止血。准备好两套高压氧气和高压空气通路，分别供给呼吸机和体外膜肺机。
3.1.2备皮ECMO辅助患者有创监测多，治疗管道多，予全身皮肤准备。
3.1.3配合行床旁紧急IABP辅助循环IABP是低心排血量患者左心室辅助的第一选择。应用了IABP仍无法获得足够的血流动力学支持的患者，采用ECMO辅助。IABP与V-AECMO联合应用的优点为可以将ECMO的非搏动性灌注由IABP转换成搏动性灌注，使患者的灌注更接近人体的生理状态，改善脏器的灌注效果；IABP可以提供更高的舒张压有利于冠状动脉的灌注，提高心肌的氧供；减少ECMO运行的时间；在患者循环稳定，心功能恢复到一定水平后，由IABP单独辅助，可以避免在ECMO撤离后患者出现循环及心功能波动［2］。本组7例患者均联合应用IABP辅助循环，1例患者为外院行IABP术后转入我院，6例在ECMO术前在我科行床旁紧急IABP安置术。
3.1.4配合气管插管术，呼吸机辅助通气呼吸机辅助采用肺保护通气策略，吸入氧浓度根据血氧合情况调整。本组患者7例全部行呼吸辅助，其中1例患者为重症心肌炎，心源性休克，急性肺水肿，在外院行气管插管术后转入我院，3例合并呼吸衰竭行呼吸机辅助。3例无呼吸衰竭，为保证全身麻醉下行ECMO术，在术前予气管插管。
3.1.5配合行深静脉穿刺置管术ECMO术前需开通三腔深静脉通路。我们采用的材料为益心达8F一次性三腔深静脉导管包，其中远端腔用于监测中心静脉压，一腔用于血管活性药品的输注，另一腔用于补液及其他药品的输注。
3.1.6药品和血液制品的准备ECMO机器运转引血时，大量的血液短时间内从体内引出，容易造成患者循环波动，需提前准备好血液制品、适量晶体和胶体液体以及血管活性药物。
3.2术中护理配合
3.2.1无菌操作环境准备将床位升降到适合手术医生操作的高度。无菌巾覆盖患者全身，保持手术视野光线充足。协助外科医生穿无菌手术衣。手术室护士准备无菌胸外科手术器械包。
3.2.2全身肝素化测活化凝血时间ACT后，静脉注射肝素，首次剂量约1mg/kg，根据活化凝血时间（activatedclottingtime,ACT）调整肝素的用量，早期维持ACT～s［3］。正确配置肝素浓度便于精确给药，静脉注射肝素浓度为U/mL，静脉泵入肝素浓度为U/mL。
3.2.3予充分镇静、镇痛静脉给予吗啡、芬太尼、依托咪酯、咪达唑仑、盐酸右美托咪定静脉注射和持续泵入。注意ECMO转机后禁止使用乳剂，如丙泊酚和依托咪酯。
3.2.4协助穿刺置管手术室护士协助外科医师行股动静脉置管术。在腹股沟处切开皮肤，暴露和分离股动、静脉，分别行动脉、静脉置管。
3.2.5协助体外循环组医师将ECMO管路预冲好备用ECMO机器、变温水箱合理摆放，电源专用。本组7例均用肝素盐水预冲。预冲液体配置：每mL0.9%氯化钠溶液加肝素0.4mL。
3.2.6体外循环准备置管成功后，排除ECMO环路气体，准确连接引血管路。转机前必须再次复查ACT,确保ACT＞s方可引血转机。ECMO管道较粗大，用手术钳妥善固定插管，避免牵拉导管，尽量减少患者和机器连接处人员走动。
3.2.7ECMO置管位置的确认床旁胸片确认ECMO位置，必要时需床旁超声心动图确认。静脉导管置入深度为导管尖端位于下腔静脉与右心房交界处，动脉导管置入深度约5cm，头端位于主髂动脉交界处［1］。拍片时注意用无菌巾保护好穿刺伤口。确认位置正确后，穿刺点用外科荷包缝合，无菌纱布覆盖。
3.2.8严密监测血流动力学ECMO转机引血时患者循环波动较大，严密监测心律、心率、中心静脉压，血压（包括收缩压、舒张压、平均动脉压），平均动脉压维持在60mmHg（1mmHg=0.）以上［4］。引血前输注一定量的液体补充血容量，引血时加快补液速度，根据循环情况调整输液速度及血管活性药物。V-AECMO模式运行对患者的脉压影响较大，运行初始期流速较高，会增加左心后负荷，使脉压差变小［2］。
3.3术后护理
3.3.1ECMO仪器管理ECMO运行过程中，流量是维持氧合或循环的最关键因素，转速是导致流量改变的关键因素，需密切监测机器的转速及流量。在ECMO同等转速下，流量较基础降低0.5L/min，应北京哪里治白癜风有口碑北京看白癜风哪家医院最专业
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