本文作者为华中科技大学同医院麻醉学教研室冯丽徐莉肖燕夏维田玉科*，本文已发表在《麻醉学大查房》年第9期上。
摘要
综述目的：促进术后恢复（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）方案，也称快通道外科（fast-tracksurgery），是指通过一系列围术期改良措施，减少并发症，加快术后康复，缩短住院时间和降低住院费用。
综述方法：对近期与快通道外科和ERAS方案相关的文献进行检索与回顾，总结ERAS方案的研究进展。
最新进展：ERAS已经广泛应用于各类外科手术，如腹部、妇科、胸科手术等。既往研究表明应用ERAS方案能够显著缩短各类手术患者的住院时间，降低住院费用，并减少术后并发症，包括疼痛、恶心和呕吐等。
总结：随着大型手术和高危患者越来越多，对一套具有循证医学依据的ERAS方案的需求日益增加，这一切还有待于外科医师、麻醉医师、护士等整个团队共同协作和努力。
引言
促进术后恢复（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）方案，也称快通道外科（fast-tracksurgery），是一种新型的外科理念，通过循证医学的方法，将原有的一系列围术期常规措施进行科学优化改良，目的是减少并发症，加快术后恢复，缩短住院时间和降低住院费用[1]。ERAS方案的建立和实施，贯穿于住院患者全部的日常实践中[2,3]，由多学科成员包括外科医师、护士、麻醉医师、营养师、物理治疗师和行政人员共同参与[4]。ERAS方案中麻醉医师发挥着关键作用[5,6]，这归功于其具有对麻醉、镇痛、器官损害的病理生理学、呼吸道管理、液体管理和其他支持治疗的专业知识[7]，参与患者术后管理，早期发现器官功能障碍，对患者早期恢复能起到很大的作用。
降低成本、提高资源利用率和缩短术前和术后住院时间，是当前各国卫生保健成本控制管理努力的目标，同时必须确保患者安全，提供最佳治疗效果。为保证每例患者的最佳预后，术前、术中、术后的管理策略在患者围术期管理中扮演着至关重要的角色。因此ERAS方案一直在外科和重症监护领域应用。这些方案是专为患者达到预期目标制定的快速恢复计划。但是要根据患者的不同情况，确定其是否应该选择快通道治疗。
为了更好地理解和应用ERAS方案，在对近期与ERAS方案和快通道外科相关的文献进行检索与回顾后，本文总结了ERAS的历史、影响因素、临床应用、各国麻醉医师的态度及其发展趋势，以期对临床实践有所裨益。
ERAS历史和影响快速康复的因素
ERAS的历史
ERAS的概念最早在年由丹麦HenrikKehlet教授提出[8]，它是基于众多前瞻性试验而提出的一种围术期、临床多学科综合护理的管理方案，亦指以减少手术不良反应和促进术后恢复为目的的围术期标准化管理方案[9]。ERAS方案已被证明可以加速患者康复，缩短住院时间。其标准化方案是由一系列多学科措施组成，最初于年由Bradram等提出，包括术前咨询和建议、不做肠道准备、术中吸入高浓度氧气、防止低体温、不常规使用胃管及尿管等[10]。
ERAS方案已成功地应用于结肠手术，有效缩短住院时间2d[11]。近年来该理念被推广至其他外科学领域，并被证实是安全及行之有效的[12-14]，比如普通外科[15]、泌尿外科[16]、心脏外科[17]、妇科[18]、整形外科[19]以及胸科[20]等。虽然ERAS能带来诸多益处，如减少围术期并发症（如肠梗阻、疲劳、疼痛等），降低住院费用等，但临床实践较为困难。因此，推动ERAS理念的临床实践，提出标准化和专科化的ERAS方案迫在眉睫。
影响快速康复的因素（见表）
众多学者提出不同的ERAS方案，循证医学数据表明以下几方面措施行之有效：
①术前准备：a.术前咨询和心理辅导可减少患者的焦虑，提高依从性；b.术前评估和优化器官功能，降低手术风险[21]；c.术前戒烟、戒酒一个月可降低并发症发生率，如出血、伤口感染、心肺并发症等[22-24]；d.肠道准备可导致患者不适、脱水、电解质失衡，在择期腹部手术中不再推荐[25]，然而，肠道准备在特定接受肠切除术的患者中可能有一定作用[26]；美国麻醉医师学会（ASA）在年重新修订的术前禁食指南中指出，择期手术患者术前6h可进食固态食物，术前2h可进食不含酒精、含少许糖的透明液体[27]。
②术中管理：a.术中补液治疗颇有争议，血容量不足和过剩都可能增加术后并发症[3]；经食管超声监测指导下的术中液体管理是补液治疗的黄金标准，但这种技术尚未普及，因此到目前为止，难以常规使用；b.维持正常体温以防止交感反应，预防心律失常及伤口并发症[21]；c.区域麻醉，如硬膜外麻醉、周围神经阻滞，是ERAS方案中的关键要素，它可以减少内分泌应激反应，增加肠道蠕动，减少促炎因子分泌，作为术后最佳镇痛方法，其应用有一定的特殊性[28]；d.微创手术最近被证实是非常有效的快通道外科术式[29]。
③术后管理：a.手术后疼痛治疗可加快患者的恢复，并提高其生活质量[30-32]；硬膜外麻醉和术后患者自控硬膜外镇痛，是腹部手术最有效的镇痛措施；短效阿片类药物结合区域麻醉技术可减少麻醉药物用量并促进康复[33]；术后多模式镇痛可减少阿片类药物的使用量及其不良反应[5]；腹部手术后常出现恶心、呕吐，甚至肠梗阻等不良反应，在多模式镇痛方法中，使用糖皮质激素能有效降低术后恶心呕吐的发生率[21]；b.围术期氧气疗法可能减少伤口感染的风险和吻合口并发症[21]；c.预防性应用抗菌素防止感染并发症[34]及使用抗凝剂减少血栓栓塞事件[35]；d.胸段硬膜外镇痛、口服泻药及咀嚼口香糖可减少术后肠梗阻的发生，术后早期拔除鼻胃管，和防止过度输液等干预措施可有效减少肠麻痹时间，有利于肠道功能恢复[36]；e.早期进食和下床活动[3,37]，适时拔除尿管、引流管[38-43]均能加快术后恢复；f.此外，从节约成本和医疗资源的角度考虑，提前出院，在家中进行术后康复治疗并不会增加不良反应和并发症的发生[44]。
单一因素对患者预后是有益的，但是它们结合后的应用是否能取得最大的效果尚需更多证据支持。
ERAS临床应用现状
目前，不同专科都在逐步建立自己的ERAS标准化方案，根据手术种类不同，其标准化程序也不尽相同。
①胃肠外科突破传统外科，实行微创手术，术后疼痛较传统开放手术大为减轻，常可不借助于阿片类药物进行镇痛，为术后快速康复奠定了基础。结直肠手术引起的围术期机体应激反应，可导致术后患者恢复延迟。常见的因素，如术前禁食、低体温、低氧、液体负荷过载、疼痛、手术操作、肠梗阻、恶心呕吐和术后制动等，可导致机体免疫力下降、心脏应激、肺功能减退和血栓形成，对机体产生不利影响。创建ERAS方案的主要目的是，尽量降低手术治疗引起的应激反应，加速患者的康复[45]。
胃肠外科手术ERAS方案中，术前禁食禁饮时间明显缩短。有研究将糖水、碳水化合物作为术前2h的选择。提倡早期进食，有利于胃肠道功能恢复，肠内营养已逐渐被人们认可。研究发现在胃肠功能恢复前，患者如果已能耐受经口饮食，不仅能维护肠黏膜功能，还能促进门静脉循环、加速器官功能恢复。所以鼓励患者在术后4h开始经口饮食。现在有些临床工作者对ERAS理念的认识还不够，很多研究仅局限于无合并症的需要行胃肠手术的患者，或者只对ERAS理念中的某一点或几点进行研究、探讨，在应急预案方面的研究几乎还是空白。
②在ERAS方案中，区域阻滞麻醉不仅能提供充分镇痛效果，还可以减少术后静脉阿片类药物使用量，减少机体应激反应，减少胰岛素抵抗[46]，同时缩短住院时间。因此，在ERAS方案中区域阻滞麻醉技术在多种不同类型的手术中都发挥重要作用[28]。例如，胸段硬膜外镇痛是开腹手术中最优的一种镇痛方式[3,47]。然而，一些区域麻醉技术如腹横肌阻滞（TAP）[48,49]，其效果还需大量循证医学证据证实。
③心脏外科手术中的ERAS方案提出较早[50-52]。自年提出快通道心脏手术后，有学者又提出快通道心脏麻醉[53]。快通道心脏手术麻醉方式，指的是通过选择合适麻醉方式，尽可能达到手术结束1~6h拔除气管导管，尽可能缩短患者在重症监护治疗病房（ICU）的时间，且不会影响手术的效果，减轻患者的住院费用负担[54]。而实施快通道心脏麻醉的前提是选择合适的患者。快通道心脏麻醉的禁忌证包括：a.术前左室射血分数25%；b.需用主动脉球囊反搏（IABP）等辅助循环；c.心肌梗死进展期；d.伴左束支完全阻滞或频发室性期前收缩。其次是选择合适的麻醉药物和麻醉技术。
Vricella等[55]对例先天性心脏病患儿围术期快速康复的观察发现，当天入院手术、减少胸骨切开的手术方式、术后立即拔管和早期出院等措施的实施能够取得良好的预后，术后并发症的发生也在可接受的范畴。Marianeschi等[56]报告，在先天性心脏病手术中使用微创技术和优化麻醉方案，可促进早期拔管，加速患者恢复。已有多种以实现术后达到美观效果为目的的手术方式应用于小儿心脏手术，即所谓的微创技术[57]。最初，微创技术仅应用于房间隔缺损修补术和其他心脏内结构异常的简单手术，目前已在越来越多的其他心脏手术中得以尝试。
④最近ERAS理念已经应用于头颈外科肿瘤切除手术，此类手术中除常规措施外，还应特别注意以下几个方面[58]：a.术前营养状态的评估，便于早期发现术前营养不良和可能引起的并发症；b.心理状态评估；c.术前与语言治疗师交流，比如对接受部分喉切除术和口腔手术的患者，应指导其演讲、呼吸训练、发声和吞咽练习；d.术后早期活动；e.术后第2天开始演讲和呼吸练习，术后第4天开始吞咽训练；f.根据术后恢复情况，第4~10天开始经口营养。由耳鼻喉头颈外科医师、肿瘤科医师、放射科医师、营养学家、语言训练师和心理学家组成的团队，可针对每例患者实施ERAS方案的各项治疗措施。ERAS方案不仅对接受手术治疗的肿瘤患者有益，对于接受放射和化学治疗的患者提高其生活质量和治疗效果也有极大的帮助[59,60]。Majumdar等[61]认为非阿片类镇痛药对乙酰氨基酚可以减轻头颈部肿瘤手术后疼痛，有利于术后疼痛控制和早期出院。
⑤自年Moller等[62]首次将ERAS理念应用于妇科手术并取得成功后，其逐渐得到欧美等国医师的认可，并被推广至其他妇科手术中，如子宫切除术[18]、子宫脱垂阴式切除术[63]、卵巢恶性肿瘤切除术[64]等，但国内许多医师仍对该方案存在误解和质疑。目前妇科领域所应用的ERAS方案几乎未涉及微创技术，仅涉及优化麻醉方式、术后尽早恢复肠内营养、鼓励尽早下床活动促进术后恢复等方面，而临床妇科微创手术的应用是对手术操作技术方面的重要创新。妇科手术中，整合了微创技术的ERAS方案，能够更进一步减少手术应激，缺乏微创技术的ERAS方案应该是不完善的。但是结合微创技术的ERAS方案是否为妇科手术围术期的最佳治疗策略还有待深入研究。目前认为ERAS作为一种新的指导理念，在妇科领域中研究的重点在于：a.进一步研究妇科各疾病围术期生理状态变化的动态过程，以整合各种有效的措施；b.建立规范的、个体化的ERAS方案，并通过大量的临床随机对照研究检验其效果和安全性；c.应用各种先进技术，如机器人技术结合微创手术，将应激反应最小化；d.积极验证结合微创技术的ERAS方案是否为妇科围术期管理的最佳治疗策略等。
⑥ERAS方案在小儿阑尾切除术[65,66]、肾切除术、肾盂切开取石术和肾盂成形术[67,68]等手术中已有应用。优化疼痛管理对患儿转归起决定性作用，即便是采用患者自控镇痛模式，应用阿片类药物导致的恶心、呕吐、疲劳都会阻碍ERAS方案的进程。所以在过去的研究中，给予阿片类药物并没有作为常规项目，而是根据患者的要求自行选用。当疼痛评分超过3分（满分为10分）时，可以采取额外的镇痛措施。对于长期住院的患儿来说，心理问题也不可忽视，其可能影响术后的恢复。由专业的心理培训团队对住院患儿及其家属给予心理支持对患儿恢复起到至关重要的作用[69]。
（更多内容略，详见全文）
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