翻译：侯君谊，文字编辑：贺黉裕，审阅：罗哲
研究解读
在急诊、重症及麻醉领域中，中心静脉穿刺置管是进行补液、输血、肠外营养、血液净化等的重要操作。目前临床上的中心静脉置管途径主要有颈内静脉、锁骨下静脉、腋静脉和股静脉，各途径均有其优缺点。腋静脉置管位置固定、舒适性好，且术后发生感染和栓塞的机会较少，但腋静脉位置较深、体表定位的方法失败率较高，动脉、神经的损伤也同样存在。与传统的解剖定位相比，超声引导下腋静脉穿刺成功率更高，并发症更少（见图1）。心脏外科术后患者常常需要抗血小板和抗凝药物治疗，出凝血功能异常，增加了穿刺出血的风险。我们前期的预实验发现了超声引导下腋静脉近端穿刺入路的优越性，本研究旨在比较心脏外科术后易出血患者超声引导下腋静脉近端和远端置管的成功率和安全性。
01
研究方法
PANDA研究是一项单中心、前瞻性、随机对照研究。本研究在ClinicalTrials.gov注册（NCT）。入组标准为年龄＞18岁的心脏外科术后需要中心静脉置管的患者。易出血的定义为：接受口服抗血小板药物和/或抗凝药物至少3天的患者。排除标准为：（1）腋静脉血管超声成像不佳，（2）未接受/接受抗血小板或抗凝药物＜3天，（3）锁骨骨折，（4）紧急静脉穿刺置管，（5）穿刺部位感染，（6）腋静脉血栓。
主要结局：首次穿刺成功率，定义为首次穿刺置管成功，次要结局为总成功率，穿刺时间，置管时间，穿刺次数，并发症（大出血，动脉穿刺，气胸，神经损伤，导管尖端异位）。由特定的护士记录穿刺数据。
样本量计算：检索文献，腋静脉远端穿刺组首次穿刺成功率在67-76%之间，考虑到参与研究的ICU医生超声引导下穿刺经验较少，预期首次穿刺成功率为67%，假设两组间首次穿刺成功率不低于20%的差异和10%的缺失率，我们估计需要名患者(每组99名)，见图2。
图1：超声引导下腋静脉近端和远端穿刺流程图
图2：CONSORT流程图
02
研究结果
年3月至年8月，共有名患者入选，其中人接受了随机分组[腋静脉近端组（PA组）99人，腋静脉远端组（DA组）99人]。PA组和DA组之间的基线特征没有显著差异(表1)，此外，静脉穿刺前的主要临床参数在两组之间没有差异(表2)。
表1：研究人群的基线资料
表2：患者静脉穿刺前的临床资料
PA组腋静脉深度小于DA组(1.96±0.51cmvs2.45±0.57cm;p0.)，而PA组血管直径大于DA组(0.92cmvs0.75cm;p0.)。PA组首次成功率明显高于DA组（75.8%vs51.5%;p0.）。PA组平均插管次数(1.3±0.7vs1.7±0.9；p=0.)、穿刺时间(20svs30s，IQR：15-28和19-42;p0.)、置管时间(svss，IQR：-和-;p0.)均低于DA组。两组总并发症发生率相似(9.1%vs11.1%;p=0.81)。所有患者均无大出血。两组轻微出血率相似(PA组为2.0%，DA组为5.1%;p=0.45)。此外，两组在导管尖端异位、动脉穿刺、气胸和神经损伤等其他并发症方面没有显著差异(表3)。
表3腋静脉近端和远端穿刺组的结局（ITT分析）
03
研究述评
这项随机对照研究显示，在心脏外科术后易出血的患者中，腋静脉近端入路具有更高的首次穿刺成功率，穿刺时间，置管时间也均短于远端入路组。然而，在穿刺并发症方面两组之间没有统计学差异。
心脏外科术后患者通常需要抗血小板或抗凝治疗，与高出血风险相关。在中心静脉穿刺时，需要限制静脉穿刺的次数，降低并发症的发生率。超声引导下中心静脉穿刺可以减少穿刺次数，提高穿刺成功率。腋静脉近端入路，静脉管径较粗，距皮肤距离短，有助于提高首次穿刺成功率，其次，本研究的5名ICU医生经过了3-18个月的超声引导下腋静脉穿刺训练。对于经验较少的医生而言，手眼协调能力较差，而腋静脉近端入路可以将锁骨作为支点，固定超声探头，防止探头移位，这可能也是近端入路穿刺成功率高的原因。
本研究有一定的局限性。首先，本试验没有记录长期并发症，如导管相关血流感染(CLA-BSI)和静脉血栓形成。因此，这项研究没有得出关于这些并发症的结论。其次，短轴方法没有包括在研究中。由于超声引导下平面内腋静脉长轴穿刺在我科已安全有效地应用了5年多，我们选择此方法作为本次试验的方法。最后，虽然在远端入路中使用了“腋静脉”这个术语，但在某些情况下，可能穿刺了腋静脉的分支贵要静脉。
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